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La scoliose
Professeur Philippe MERLOZ - Septembre 2004


1. Introduction

Nous traitons dans ce chapitre les aspects qui intéressent la Scoliose Essentielle. Nous n’aborderons pas les chapitres concernant les scolioses malformatives ainsi que les scolioses d’autres origines et en particulier neurologiques.

La scoliose est une déformation tridimensionnelle du rachis, dont la composante essentielle est d’origine rotatoire : les vertèbres tournent les unes par rapport aux autres (et dans le même sens) entraînant une déformation plus ou moins marquée et plus ou moins étendue du rachis. Le phénomène rotatoire se traduit sur une projection de face (type radiographie) par une ou plusieurs courbures et sur une projection de profil (type radiographie) par la diminution voire la disparition des courbures physiologiques (cyphose thoracique, lordose lombaire), ce qui aboutit cliniquement à créer un dos plat, voire creux. En vue axiale l’ensemble rachis-cage thoracique ou l’ensemble rachis-musculature lombaire sont déformés en rotation, le sens de rotation (visible cliniquement sous la forme d’une « bosse » ou gibbosité) correspondant à la convexité de la courbe observée en vue de face.


2. Histoire naturelle

La maladie est caractérisée par son observation fréquente chez la fille et son évolution lente et progressive. Le travail de Madame Duval-Beaupère a montré qu’une courbure scoliotique évoluait lentement avant la puberté. Dès l’apparition des premiers signes cliniques de puberté, les courbures scoliotiques s’aggravent généralement rapidement et de façon importante pour ne pratiquement plus évoluer lorsque la maturité osseuse est acquise (fin de puberté). Il importera de bien situer la courbure scoliotique observée par rapport à la période pubertaire analysée cliniquement, afin d’adapter le traitement aux conditions locales et d’âge.

La survenue première d’une courbure scoliotique en région lombaire par exemple (et en période de croissance) entraîne généralement l’apparition d’une courbure secondaire en région thoracique dite de compensation de sens opposé à la courbure primitive (ex : courbure primitive lombaire dextro-convexe et courbure secondaire thoracique dextro-concave).

Si l’on n’agit pas sur le plan thérapeutique, les courbures risquent de se structuraliser. En effet, au sein d’une courbure scoliotique les vertèbres en croissance sont soumises à des contraintes mécaniques qui provoquent leur déformation (le plus souvent en forme de coin). Le risque est donc de voir ces vertèbres déformées s’ossifier, ce qui revient de facto à figer définitivement leur déformation. On parle alors de stucturalisation de la courbure. Le but du traitement consiste donc à corriger la ou les courbures de façon à ce que les processus d’ossification s’effectuent sur des vertèbres peu ou pas déformées [1]. Si l’on ne peut pas toujours maîtriser la structuralisation d’une courbure primitive il importe d’essayer de contrôler la déformation des courbures secondaires.


Radiographie : scoliose
A gauche : enfant âgée de 11 ans. Scoliose lombaire droite débutante.
A droite même enfant que sur la figure 1, mais deux ans plus tard (age : 13 ans). La scoliose s’est aggravée et une courbure secondaire thoracique apparaît.
(P. Merloz)


Radiographie : scoliose
Même enfant que sur la figure 1, mais deux ans plus tard (age : 15 ans). Une scoliose double courbure s’est installée.
(P. Merloz)

Il est donc important de connaître le degré de maturité osseuse pour deux raisons : envisager les possibilités thérapeutiques et organiser le suivi du traitement. Pour cela toutes les données concernant la croissance doivent être notées et analysées : taille, poids, degré d’avancement clinique de la puberté, présence ou non de cycles menstruels, etc… Le test de Risser qui permet d’apprécier le degré d’ossification du noyau de croissance apophysaire de l’aile iliaque (cinq stades de 0 à 4 +) donne un reflet assez fidèle de l’avancement de la maturité osseuse.


3. Le diagnostic

Le diagnostic est clinique. Le premier signe d’alerte est représenté par l’observation d’une asymétrie des triangles de taille. La ou les gibbosités notées lors de l’examen du dos sur un sujet debout et penché en avant va permettre de confirmer le diagnostic. Le volume et la topographie de la ou des gibbosités seront relevés.


Photo : Gibbosité thoraco lombaire droite
Patiente penchée en avant et vue de face
(P. Merloz)

L’examen radiographique confirme le diagnostic et doit comporter une radiographie du rachis en entier (sur grande cassette, 30 X 90) de face et de profil debout + une radiographie du rachis en entier en position couchée. Cette dernière radiographie permet de vérifier l’état de réductibilité de la scoliose car le degré de raideur des courbures est un élément pronostic important. On termine l’examen par le test de Risser. Sur la radiographie de face la convexité de la courbure donne le sens de rotation des vertèbres et confirme la topographie de la gibbosité. La méthode de Cobb permet de mesurer (en degré d’angle) l’intensité des courbures.


Photo : test de Risser
Le test réalisé au niveau de l’aile iliaque gauche est positif entre ++ et +++
(P. Merloz)

Il n’y a pas vraiment de diagnostic différentiel : les petites inégalité de longueur des membres inférieurs ne résistent pas à l’examen clinique et à la mesure centimétrique des membres. Les attitudes scoliotiques (mauvaise position) disparaissent complètement en position couchée alors que les courbures scoliotiques ne disparaissent jamais totalement en décubitus. Les scolioses suivantes ne doivent pas être considérées comme essentielles : une scoliose n’est jamais douloureuse, mais si cela est remarqué, il convient de rechercher une cause aux douleurs ; une scoliose observée chez un sujet asymétrique ; une association scoliose et spondylolisthésis ou scoliose et signes cliniques de dysraphisme spinal (ombilication cutanée, poils…) ou scoliose et signes cliniques de neurofibromatose (taches « café au lait ») ; une scoliose thoracique gauche (association fréquente avec une syringomyélie) [2].


4. Les étiologies

Les déformations scoliotiques étudiées dans ce chapitre sont dites essentielles ou primitives. Si on ne connaît pas très exactement leurs causes, on sait qu’il existe un certain nombre de facteurs déclenchants de nature tissulaire, musculaire, neurologique, génétique (c’est une maladie fréquente chez les filles), hormonale, endocrinienne, métabolique…
Il est classique d’individualiser plusieurs groupes au sein des scolioses essentielles : les scolioses infantiles (de 0 à 3 ans), les scolioses juvéniles 1 (de 3 à 7 ans), les scolioses juvéniles 2 (de 7 à 11 ans), les scolioses juvéniles 3 (de 11 à 12 ans) et, les scolioses de l’adolescent …


5. Le traitement

Il comporte plusieurs volets et doit tenir compte de l’histoire naturelle décrite plus haut.


5.1. Le traitement orthopédique

  • La traction au lit représente la forme thérapeutique la plus simple. Celle-ci peut être

  • diurne, statique ou dynamique (traction dynamique : TD) ou nocturne (traction vertébrale de nuit : TVN) ou associer les deux modalités (TVN + TD). Bien que très efficace ce type de traitement reste assez fastidieux.

  • Le corset de Milwaukee : Muni d’un collier chargé de provoquer des auto étirements chez l’enfant qui le porte, ce corset actif est remarquablement efficace, surtout chez le jeune enfant (avant 10-11 ans).


  • Photo : corset de Milwaukee
    (P. Merloz)

  • Le corset de type Cheneau : Il s’agit là d’un corset passif (il moule littéralement le tronc pour « effacer » les gibbosités), réalisé sur moulage et dont l’efficacité n’est plus à démontrer.

  • Photo : corset de Cheneau
    (P. Merloz)

    Les corsets doivent impérativement se porter 24 heures sur 24. Ils ne s’enlèvent que pour la toilette. Le sevrage définitif ne doit intervenir que lorsque la maturité osseuse est acquise (Risser 4 +), ce qui signifie que la durée du traitement peut être de plusieurs années [3]. Le législateur a prévu la possibilité de faire réaliser deux corsets par an.


    Photo : corset de Cheneau porté par un enfant âgé de 12 ans
    (P. Merloz)


    5.2. Le traitement chirurgical

    Son but est de réaliser une correction instrumentale (avec des moyens d’ostéosynthèse) des déformations associées à un geste d’arthrodèse vertébrale. Dans la très grande majorité des cas, cette chirurgie s’effectue par voie postérieure. Cette procédure reste lourde, mais permet de corriger les déformations et de stopper l’évolution vers l’aggravation.


    Radiographie : scoliose
    Scoliose double courbure sévère chez une adolescente âgée de 15 ans (courbures > 45° ; Risser > 3 +). Arthrodèse vertébrale postérieure et instrumentation avec un matériel CD
    (P. Merloz)


    Radiographie : scoliose
    Même enfant que sur la radiographie précédente : contrôle radiographique post opératoire
    (P. Merloz)


    5.3. Les indications

    Toute déformation scoliotique égale ou supérieure à 15° doit être traitée.

    Le traitement orthopédique reste le traitement de choix et celui qui doit intervenir en première intention. Le corset de Milwaukee est bien adapté chez le jeune enfant. Le corset de type Cheneau est généralement bien supporté chez l’adolescent. Les tractions restent utiles pendant les périodes de changement de corset.

    La chirurgie est généralement indiquée devant des courbures qui s’aggravent et dont les valeurs angulaires sont égales ou supérieures à 35°. Les scolioses avec double courbure en sont un bon exemple. L’acte chirurgical ne doit être proposé que lorsque le test de Risser est au moins égal ou supérieur à 3 +, c’est à dire lorsque la croissance est suffisamment avancée. En effet un geste chirurgical réalisé plus tôt ne manquerait pas de perturber gravement la croissance du rachis, en provoquant une véritable épiphysiodèse.


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