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Les entorses graves du genou (257a)
Professeur Dominique SARAGAGLIA - Mars 2003


1. Introduction

  • entorse grave = atteinte du pivot central (L.C.A. et/ou L.C.P.)
  • atteinte du L.C.A (ligament croisé antérieur) : 98 %
  • atteinte du L.C.P. (ligament croisé postérieur) : 2 %
  • gravité fonctionnelle et/ou gravité anatomique
  • entorses graves antérieures seront étudiées car de loin les plus fréquentes
  • les entorses antéro-internes (20 à 30 %)
  • et les entorses antéro-externes (70 à 80 %)


  • 2.1. Les entorses antéro-internes


    2.1.1. Mécanisme


  • valgus forcé
  • valgus flexion-rotation-externe


  • 2.1.2. Anatomie pathologique



    2.1.2.1. Les lésions du compartiment interne


  • Ligament collatéral Médial-LLI- (rupture ou niveau fémoral, tibial, en plein milieu)
  • +/- désinsertion méniscale (PAPI)
  • +/- rupture Coque Condylienne Médiale


  • Schéma : lésions du compartiment interne
    Rupture en plein corps du LLI + désinsertion du ménisque interne
    (d’après G. Bousquet)


    2.1.2.2. Les lésions postéro-externes associées


  • mécanisme en valgus flexion rotation-externe
  • rupture du P.A.P.E (Point d’Angle Postero-Externe)
  • rarement rupture du ligament Collatéral Latéral (LLE) et du poplité


  • Schéma : lésions postéro-externes
    (d’après G. Bousquet)


    2.1.2.3. La rupture du L.C.A.


  • rupture au plafond, en plein corps au plancher
  • parfois arrachement des épines tibiales


  • 2.1.3. Clinique



    2.1.3.1. Interrogatoire


  • claquement, craquement
  • impotence fonctionnelle immédiate
  • sensation de "patte folle"
  • hémarthrose (inconstante)
  • mécanisme difficile à faire préciser


  • 2.1.3.2. Examen


  • parfois choc rotulien (hémarthrose)
  • palpation (points douloureux) : LLI, LLE, point méniscal interne
  • recherche des laxités
  • tiroir antérieur et postérieur à 80 ° de flexion
  • test de Lachman
  • tests dynamiques (ressaut : jerk-test, pivot-shift)
  • laxités périphériques : en valgus extension et en flexion à 30°


  • Schéma : recherche du tiroir antérieur
    (d’après G. Bousquet)


    Schéma : Test de Lachman
    Tiroir près de l’extension (10 à 20° de flexion)
    (d’après G. Bousquet)


    2.1.3.3. Imagerie


  • Rx : élimine une fracture
  • I.R.M permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions associées éventuelles
  • Arthroscopie : inutile voire dangereuse


  • Photo : IRM du genou
    Rupture du LCA
    (D. Saragaglia)


    2.2. Les entorses antéro-externes

    Les entorses antéro-externes se définissent par rapport au LCL (LLE) :
  • entorses antéro-externes pré-ligamentaires (+ de 90% des entorses antéro-externes)
  • entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (+ rares)


  • 2.2.1. Les entorses antéro-externes pré-ligamentaires (ou ruptures « isolées » du L.C.A.)



    2.2.1.1. Mécanisme


  • hyper-extension
  • rotation interne forcée
  • hyper-flexion


  • 2.2.1.2. Anatomie pathologique


  • L.C.A rompu au plafond, au plancher ou en plein corps (Z)
  • Lésions périphériques quasi inexistantes
  • Lésions des ménisques +++ (50 à 70 %)
  • Habituellement, désinsertions périphériques (Corne postérieure des MI et ME) avec ménisques viables (85%).


  • 2.2.1.3. Clinique


  • Interrogatoire :
  • bénignité apparente
  • claquement ou craquement
  • « patte folle »
  • impotence fonctionnelle modérée
  • « gonflement » du genou
  • Examen :
  • hémarthrose (choc rotulien)
  • palpation (douleur postéro-externe)
  • aucune laxité frontale (Valgus ou varus) et sagittale (genou en flexion à 80 °)
  • Lachman +++
  • ressaut +++
  • Imagerie :
  • RX :
  • fracture de Segond (10 %)
  • arrachement des épines tibiales
  • I.R.M. permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions associées éventuelles
  • Arthroscopie : inutile pour le diagnostic


  • Photo : Fracture de Segond
    (D. Saragaglia)


    Photo : Arrachement des épines tibiales
    (D. Saragaglia)


    2.3. Les entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (par rapport au LLE)

  • rares
  • accidents de moto (+++)


  • 2.3.1. Mécanisme


  • varus forcé
  • parfois rotation interne de la jambe


  • 2.3.2. Anatomie pathologique


  • lésion du PAPE d’abord
  • puis lésion du L.C.A.
  • puis lésion : L.L.E., biceps, fascia lata, S.P.E.


  • Schéma : lésions postéro-externes
    (d’après G. Bousquet)


    2.3.3. Clinique


  • Interrogatoire : idem que précédemment
  • Examen :
  • laxité en varus -extension ++
  • Lachman +++
  • Tests dynamiques ++
  • Laxité postéro-externe +++
  • recurvatum rotation externe test
  • tiroir postéro-latéral
  • examen sous A.G. (+++)
  • Imagerie :
  • Rx 
  • I.R.M.
  • Arthroscopie : aucun intérêt voire dangereuse


  • Schéma : examen clinique du genou
    Recurvatum rotation externe test
    (tous droits réservés)


    3.1. Diagnostic positif

  • interrogatoire +++
  • examen clinique +++
  • I.R.M. de plus en plus utilisée. N’est pas indispensable pour faire le diagnostic de la rupture du LCA. Beaucoup plus intéressante pour faire le diagnostic des lésions associées éventuelles.
  • Examen sous A.G. : très rare sauf si l’on suspecte des lésions périphériques pouvant conduire à une réparation chirurgicale en urgence


  • 3.2. Diagnostic différentiel

  • uniquement ruptures « isolées »
  • devant une hémarthrose post-traumatique éliminer :
  • une luxation spontanément réduite de la rotule
  • une rupture du ligament croisé postérieur

  • En fait, 80 % des hémarthroses, en pratique sportive, sont des ruptures « isolées » du L.C.A.


    4. Evolution

  • Instabilité chronique
  • Dégradation progressive du genou
  • Lésions méniscales
  • Arthrose


  • 5.1. Méthodes

  • traitement fonctionnel => attelle + rééducation
  • traitement orthopédique => immobilisation plâtrée
  • traitement chirurgical : réparation
  • du L.C.A. (ligamentoplastie et non pas suture)
  • des ménisques (Ménisques conservables dans 85 % des cas)
  • des formations périphérique (réinsertions)


  • 5.2. Indications


    5.2.1. Le traitement chirurgical en urgence


  • entorses graves antéro-internes (laxité +++)
  • entorses graves antéro-externes rétro-ligamentaires


  • 5.2.2. Le traitement chirurgical en différé


  • ruptures « isolées » du L.C.A.
  • sujets de moins de 40 ans

  • => traitement fonctionnel d’attente


    5.2.3. Le traitement orthopédique


  • pour tous les autres cas


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