TitreDocteur Jean-Charles COUTURESJCharles Coutures202004-04-11T13:53:00Z2004-04-11T13:53:00Z110465756Université Jospeh Fourier - Grenoble 14713678911.5604Les entorses de la cheville (257c)Professeur Dominique SARAGAGLIAMars 2003Pré-Requis : Anatomie descriptive et fonctionnelle de la chevilleRésumé : L’entorse de la cheville est probablement la lésion la plus fréquente en traumatologie de l’appareil locomoteur. Souvent considérée comme une lésion bénigne elle ne doit pas être négligée pour ne pas être à l’origine d’une incapacité fonctionnelle prolongée. Le diagnostic de gravité évoqué par la clinique doit être confirmé par des radiographies dynamiques à la recherche d’une laxité objective quantifiable. Tout traumatisme de la cheville à radiographie « normale » n’est pas forcément une entorse et il faut parfois avoir recours au scanner pour visualiser une « fracture occulte » devant une « grosse » cheville post-traumatique très douloureuse. Le traitement dépend de la gravité de l’entorse. Exceptionnellement chirurgical, il est habituellement fonctionnel pour les entorses bénignes (sans laxité objective évidente) et orthopédique (immobilisation par plâtre ou attelle rigide) pour les entorses graves.Mots-clés : Entorse de cheville, cheville, entorse, rupture des ligaments.Références : DEJEAN (O). Orthopédie, Collection Med-Line. Éditions Estem et Med-Line, Paris, 1994, pages 229-237.IMPACT INTERNAT : appareil locomoteur 1, février 1998, question n° 281, pages 143-151.LECOCQ (C), CURVALE (G). Les entorses de cheville. Maîtrise orthopédique, 2002, n° 113, p. 22 à 29.Exercices :IntroductionL’entorse latérale de la cheville est probablement la lésion traumatique la plus fréquente en traumatologie de l’appareil locomoteur. Elle représente 4 à 8 % des admissions d’un service d’urgence (7 % à l’hôpital sud de grenoble soit 800 entorses par an). Souvent considérée comme une lésion bénigne, elle peut évoluer, si elle est négligée, vers un certain nombre de complications fonctionnelles sources d’arrêts sportifs ou de travail prolongés. Elles sont plus ou moins graves et un diagnostic de gravité est nécessaire pour choisir le traitement le plus adapté.CliniqueSymptômesLe blessé se présente aux urgences : après une torsion du piedqui a entraîné : une douleur brutale parfois syncopaleun claquement ou un craquementune impotence fonctionnelle plus ou moins importanteà l’origine d’une claudicationExamenLorsque le patient est vu dans les heures qui suivent le traumatisme on retrouve :une douleur pré et sous malléolaire externeparfois un œdème en « œuf de pigeon » en pré-malléolaire externeparfois un œdème de tout le cou de piedla mobilité est diminuée dans les amplitudes extrêmesla marche est possible mais souvent difficilela recherche des laxités est possible mais nécessite une certaine expérience : en varus équinou en tiroir antérieurLorsque le patient est vu le lendemain ou le surlendemain de l’entorse on retrouve : un œdème global du cou de pied parfois une ecchymose qui diffuse vers le calcanéum et le dos du piedla douleur est maximale et empêche tout examen clinique contributifDans tous les cas on ne retrouve pas : de douleur sur la styloïde du 5ème métatarsiende douleur rétro-malléolaire externede douleur sur la malléole externeImagerieLes radiographies sont indispensables pour : éliminer une fracturefaire un diagnostic de gravité Elles comportent : des radiographies standards : F + P + ¾ internedes radiographies dynamiques comparatives en varus équin forcé de faceen recherche de tiroir antérieurà faire en urgence (anesthésie locale si nécessaire) ou au bout de 7 à 8 jourssi possible avec un appareil type TELOSPhoto : radiographies dynamiques comparativesEntorse grave de la cheville gauche(D. Saragaglia)Diagnostic de gravitéIl est basé sur : La clinique notion de craquement ou de claquementimpotence fonctionnelle majeureballottement de la cheville « œuf de pigeon » immédiatecchymose rapide et importantedouleur syncopalelaxité en varus-équin et tiroir antérieur En fait tous ces critères peuvent être pris en défaut, et une cheville hyperalgique peut très bien correspondre à une entorse bénigne et à l’inverse une entorse grave peut se présenter comme un traumatisme bénin. Les radiographies dynamiquesbien que parfois à l’origine de faux négatifs (douleur +++ d’où anesthésie locale)ils sont fondamentaux pour mesurer l’importance de la laxitéon peut considérer que l’entorse est grave si : bâillement externe supérieur à 12 degréstiroir antérieur supérieur à 8 mmL’entorse grave correspond : à une rupture des ligaments : Péronéo-artragalien antérieur (talo-fibulaire antérieur)Et péronéo-calcanéen (calcanéo-fibulaire)la rupture isolée du ligament péronéo-astragalien antérieur peut être considérée comme une entorse bénigne ou pour certains, comme une entorse de gravité moyenne. Diagnostic différentielIl faut éliminer : Une fracture du cou de pied fracture isolée de la malléole externefracture bimalléolairefracture non déplacée du pilon tibial ou de la malléole postérieure.Grâce à des radiographies systématiques, contrairement à ce qui est préconisé par les règles d’Ottawa difficilement applicables dans les services d’urgence français. Une fracture autre que le cou de pied fracture de l’astragaledu calcanéum (sustentaculum tali par exemple)fracture de la styloïde du 5ème métatarsienUne luxation des tendons fibulaires douleur rétro-malléolaire externeempâtement rétro-malléolaireéchographie au moindre douteUne entorse de localisation différente Entorse médiale beaucoup plus rare pour ne pas dire exceptionnelleEntorse médio-tarsienne (douleur plus antérieure sur le cou de pied) Entorse de l’articulation tibio-fibulaire inférieure (douleur au niveau de l’interligne tibio-fibulaire) TraitementIl est tout aussi illogique de ne jamais immobiliser d’entorse de la cheville que de plâtrer systématiquement. Le traitement chirurgical est exceptionnel et mérite seulement d’être cité. Le traitement dépend en fait de la gravité de l’entorse.entorse grave : varus-équin supérieur à 12° et tiroir antérieur supérieur à 8 mm => immobilisation (plâtre de marche ou attelle rigide) pour 45 jours.entorse bénigne : varus-équin inférieur à 12° et tiroir antérieur inférieur à 8 mm => traitement fonctionnelstrapping ou attelle souple pour 1 moisphysiothérapierééducation proprioceptiveConclusionIl faut avoir à l’esprit que tout traumatisme de la cheville à « radiographies normales » n’est pas obligatoirement une entorse de la cheville. Dans certains cas, devant une « grosse » cheville douloureuse post-traumatique, à radiographies « normales », il peut être utile de demander un scanner en urgence qui permettra de déceler une fracture « occulte » et de proposer le traitement adapté.