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Paludisme (99) Docteur Marie-Pierre BRENIER-PINCHART, Professeur Hervé PELLOUX - Août 2002 (Mise à jour juin 2005)
1. Définition Le paludisme est du à des hématozoaires du genre Plasmodium. Cette infection est responsable d’environ 2 millions de morts par an dans le monde. 5000 cas de paludisme ont été diagnostiqués en France en 1998. La France est le 1er pays européen touché par le paludisme d’importation. Le paludisme est une urgence compte tenu du risque imprévisible d’évolution rapide vers une forme grave des accès à Plasmodium faciparum (neuropaludisme). Le diagnostic du paludisme repose sur la conjonction d'un faisceau d'arguments : 1) épidémiologique : notion d'un voyage en zone d'endémie ; 2) clinique : fièvre au retour d'un voyage en zone tropicale et 3) biologique : présence de parasites dans le sang. Son traitement doit être entrepris le plus rapidement possible.
(ANOFEL-Service de Parasitologie-Mycologie, CHU de Grenoble)
(ANOFEL-Service de Parasitologie-Mycologie, CHU de Grenoble) 2. Situation dans le monde Paludisme : Fléau mondial. Plus de 36% de la population mondiale est exposé au risque de paludisme, soit 2,3 milliards de personnes. L’OMS évalue l’incidence à 300-500 millions de cas par an en considérant que les pays d’Afrique sub-saharienne représentent 90% de cette estimation. La mortalité annuelle pratiquement toujours due à Plasmodium falciparum est de 1,5 à 2,7 millions de morts dont la majorité sont des enfants de moins de 5 ans. En France, le nombre annuel de cas importés est estimé à environ 5000 dont une centaine sont des accès palustres graves dont 10 mortels. Ils sont secondaires à une infection à Plasmodium falciparum dans 85% des cas et environ 90 % des patients reviennent d’Afrique. 3. Agents pathogènes et répartition géographique Quatre espèces plasmodiales peuvent être responsables de l’infection chez l’homme qui est le seul hôte réservoir = Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae et Plasmodium falciparum. L’agent vecteur est un moustique : l’anophèle. Seule la femelle est hématophage et pique préférentiellement le soir et la nuit. 4. Cycle parasitaire Les parasites ont un cycle asexué chez l'homme et un cycle sexué chez l'anophèle femelle. Au cours de la piqûre, un moustique infecté injecte les formes infestantes qui gagnent rapidement le foie (cycle exo-érythrocytaire). Après une phase de multiplication, les parasites sont libérés dans la circulation sanguine et pénètrent dans les hématies (cycle intra-érythrocytaire). La succession de cycles érythrocytaires provoque les accès fébriles concomitants à la libération d'antigènes et à une hémolyse. 5. Clinique 5.1. Accès palustre simple On distingue les accès de primo-invasion et les accès de la phase d’état à fièvre périodique. Le tableau clinique des accès de primo-invasion est celui d’un embarras gastrique fébrile associé à des céphalées et des myalgies. Une hépatomégalie peut parfois être retrouvée. Puis va succéder la phase d’état avec une périodicité des accès thermiques. Ces accès palustres sont caractérisés par la succession de 3 phases à rythme régulier : frissons, chaleur, sueur. Dans la réalité, les accès sont souvent moins typiques. 5.2. Accès palustre grave Les critères de gravité ont été définis en 1990 par l’OMS, mais en pratique quotidienne la définition du paludisme grave doit être plus large. Chez l’adulte non immun, il peut s’agir du neuropaludisme (accès pernicieux), mais un tableau d’état septique grave n’est pas rare. Le neuropaludisme se caractérise par des troubles de la conscience (coma calme), des convulsions et des troubles neurologiques (troubles du tonus, troubles cérébelleux…). Des manifestations viscérales peuvent être associées : splénomégalie, hépatomégalie, hypoglycémie, ictère, anémie, œdème aigu du poumon, collapsus, insuffisance rénale fonctionnelle et troubles de la coagulation. Ces accès graves non traités sont mortels, mais correctement traités la mortalité reste cependant élevée. 5.3. Paludisme viscéral évolutif Il survient chez des sujets insuffisamment prémunis et exposés à des infestations répétées (enfants autochtones, adulte expatrié sous chimioprophylaxie insuffisamment efficace). Il associe une anémie, une dyspnée, une splénomégalie, une fièvre modérée et un retard staturo-pondéral chez l’enfant. 6. Diagnostic Le diagnostic biologique du paludisme est une urgence. 6.1. Arguments biologiques indirects L'anémie est facultative et dépend du stade évolutif de la maladie. Une leucopénie ou une leucocytose peuvent être observées. Une thrombopénie est souvent observée au cours du paludisme à P. falciparum (75% des cas), elle est beaucoup moins fréquente avec les autres espèces. 6.2. Examens microscopiques directs Aucun élément du tableau clinique du paludisme n'est spécifique de l'infection. Il est donc important de confirmer le diagnostic par la mise en évidence de ces hématozoaires. Le prélèvement doit être fait immédiatement sans attendre un frisson ou un pic thermique. Ce diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite par l’examen microscopique d’un frottis de sang. Cette technique de référence permet d’établir un diagnostic d’espèce et d’évaluer la parasitémie. D’autres techniques plus rapides sont fréquemment associées au frottis mince : la goutte épaisse, ou des techniques plus récentes (QBC®, détection d’antigènes). La sérologie n’a pas sa place dans le diagnostic biologique d’un accès palustre, sa principale indication est la prévention du paludisme transfusionnel.
Les jeunes trophozoïtes de P. falciparum ont l’aspect d’une bague à chaton. Leur diamètre est égal ou inférieur au tiers de l’hématie dont la forme n’est pas modifiée. Ils sont tricolores : cytoplasme bleu, vacuole blanche, noyau rouge. (ANOFEL-Parasitologie-Mycologie-CHU Angers)
Les gamétocytes de P. falciparum ont grossièrement la forme d’une banane ou d’un croissant aux pointes mousses. Le noyau rouge foncé est situé au centre, de même que le pigment. (ANOFEL-Parasitologie-Mycologie-CHU Angers)
Dans un tube capillaire hépariné muni d’un flotteur, coloration des parasites par l’acridine orange. Après centrifugation, examen du tube en microscopie à fluorescence. Les trophozoïtes apparaissent sous forme de points verts fluorescents. (ANOFEL-Parasitologie-CHU-Lyon)
La recherche des antigènes circulants (ici, HPR2) se fait sur bandelette à l’aide d’un anticorps monoclonal. C’est une aide au diagnostic qui ne saurait se substituer à la recherche directe des Plasmodium sur goutte épaisse et frottis. (ANOFEL-Parasitologie-CHU-Lyon) 7. Traitement La prise en charge ambulatoire est possible sous certaines conditions très strictes. Habituellement, les formes non compliquées relèvent d’une hospitalisation et d’une surveillance d’une durée minimum de 24h. La constatation de signes de gravité impose l’orientation en réanimation. La quinine ou la méfloquine sont les médicaments à utiliser en première intention. 7.1. Schémas de traitement du Paludisme à P. falciparum (adulte) L’Halofantrine (Halfan®) ne doit plus être administrée en première intention. Traitement d’une forme grave : Quinine : IV : Dose de charge de 17mg/kg de quinine en 4 heures puis traitement d’entretien de 8mg/kg toutes les 8 heures soit en continu, soit en perfusion de 4 heures En cas de suspicion de souches de sensibilité diminuée à la quinine (Asie du sud Est, Amazonie), une association à la doxycycline est recommandée. L’Arthemeter est exceptionnellement indiqué : en cas de résistance vraie ou de contre-indication formelle à la quinine (autorisation temporaire d'utilisation). La prise en charge d’un accès grave devra se faire dans un service de réanimation. Au traitement spécifique sera associé un traitement symptomatique par anticonvulsivants, antibiotiques, rééquilibre hydroéléctolytique, oxygénation, transfusion en fonction des troubles observés. 7.2. Prise en charge chez l’enfant Trois médicaments sont utilisables l’halofantrine, la méfloquine et la quinine. Le respect des contre-indications de l’halofantrine et la surveillance de l'électrocardiogramme limitent probablement le risque de complications cardiaques (observées chez l'adulte). 8. Prophylaxie La chimioprophylaxie est le complément des mesures de protection contre les moustiques. La meilleure prévention est de ne pas se faire piquer par les moustiques vecteurs !
Groupe 1 : Moyen Orient, Amérique centrale, Chine Nord Est Groupe 2 : Afghanistan, Inde, Afrique de l’Ouest Groupe 3 : Afrique intertropicale, Asie du sud-Est (Tous droits réservés) Une chimioprophylaxie n'est jamais efficace à 100%. Toute fièvre au retour d’un voyage en zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire.
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