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Anémie par carence martiale chez l’enfant (297f)
Professeur Dominique PLANTAZ - Novembre 2004


1. Physiopathologie : Balance en Fer

Le Fer est un métal indispensable à la vie cellulaire dans des fonctions variées :

transport d’oxygène, transport d’électrons, fonctionnement enzymatique
Il existe sous deux formes : Ferreux (Fe++) et Ferrique (Fe +++).

Contenu et Répartition en Fer dans l’Organisme

Contenu total de l’organisme : 3 à 5 grammes de Fer (40 à 50 mg/kg)

Fonction
Composé
% de Fer total
Fer Fontionnel
Liés aux Porphyrines
- Hémoglobine
- Myoglobine
- Enzymes héminiques
Enzymes non héminiques
75%
70%
3-5%
<0.5%
<0.5%
Transport
Transferine (ex sidérophylline)
< 0.5% (5 mg)

Lactoferrine

Réserve
Ferritine (facilement mobilisable)
(foie)
Hémosidérine (difficilement mobilisable)
(système réticuloendothélial)
10-15%

10-15%

Renouvellement métabolique = système équilibré (hémolyse physiologique)


1.1. Pertes physiologiques : très faibles

Par la desquamation des cellules digestives
= 20 microgrammes / kg et par jour chez le nourrisson
= 1 à 2 mg /jour chez l’adulte


1.2. Réserves de Fer

  • A la naissance = 75 mg/kg
  • De la naissance à 4 mois :
  • La baisse physiologique de l’Hémoglobine compense le développement du volume sanguin lié à la croissance . Il existe peu de risques de carence avant 6 mois chez un enfant normal à terme.
  • Chez l’enfant de faible poids de naissance, le risque existe dès l’âge de 2 mois
  • Après 4 mois :
  • Les réserves en fer sont directement dépendantes de l’apport alimentaire
  • Le Fer alimentaire représente 30% du Fer nécessaire à l’érythropoïèse chez l’enfant contre seulement 5% chez l’adulte
  • Les besoins en Fer sont de l’ordre de 1 mg/jour à 1 an dont 50% pour assurer la croissance
  • Après 18 mois : La diminution de la vitesse de croissance et diversification alimentaire entrainent une diminution du risque de carence martiale


  • 1.3. Besoins en Fer

    Homme
    Femme
    Enfant 6 mois à 6 ans
    1 à 2 mg/jour
    2 à 4 mg/jour
    1 mg/jour mg/kg

    Les besoins sont proportionnellement 8 fois plus importants chez l’enfant que chez l’homme adulte.


    1.4. Les apports alimentaires

    Ils sont de 2 types :


    1.4.1. Fer héminique


    10-15% du fer consommé dans les pays industrialisés
    Myoglobine et Hémoglobine des produits carnés
    Biodisponibilité élevée : 20 à 30%


    1.4.2. Fer non héminique


    Céréales, légumes secs, fruits, produits laitiers,
    Absorption variable 1 à 20%
    Augmentée par : Viande, poisson, vitamine C
    Diminuée par : Fibres alimentaires, Thé, café, jaune d’œuf.

    Coefficient d’absorption dans un repas de type français adulte : 10-15%
  • permet de définir les apports nutritionnels conseillés en fer :
  • femmes adultes = 16 mg/jour
  • homme adulte = 8 mg/jour
  • # 6 mg / 1000 calories (90% de Fer non héminique)
  • apports nutritionnels conseillés chez l’enfant :
  • 6 à 10 mg/jour jusqu’à 1 an
  • 10 mg/jour jusqu’à 10 ans
  • 12 à 18 mg/jour après 10 ans

  • Teneur en Fer de certains aliments

    Boudin
    22mg /100 grammes
    Foie
    7 à 14 mg /100 grammes
    Lentilles sèches
    8 mg /100 grammes
    Céréales chocolatées
    6 mg /100 grammes
    Jaune d’œuf
    5 mg /100 grammes
    Bœuf
    3 à 4 mg /100 grammes
    Lait de vache
    0.2 à 0.6 mg /1 litre (10% de biodisponibilité) avec diminution de l’absorption du fer médicinal
    Lait Humain
    0.4 à 1 mg / 1 litre (50% de biodisponibilité)
    Laits Infantiles
    8 à 12 mg/ 1 litre ((5% de biodisponibilité) -> 0.5 mg absorbés /litre


    2.2. Augmentation des besoins

  • Croissance (6 mois à 5 ans)
  • Femme enceinte


  • 2.3. Diminution de l’absorption

    L’insuffisance des apports et la diminution de l’absorption dépendant de la teneur en fer des aliments et de la biodisponibilité
  • Fer héminique : forte biodisponibilité (25%) = viande poisson
  • Fer non héminique : faible biodisponibilité (5%) = origine végétale


  • 3. Epidémiologie de la carence martiale chez l’enfant

    700 Millions à 1 milliard de personnes dans le monde = 15-20% de la Population mondiale
  • surtout dans les pays peu developpés
  • vrai à moindre degré dans les pays développés = première cause d’anémie

  • En France : pas d’étude récente chez l’enfant
    En 1989, une étude en région parisienne avec dépistage chez 3676 enfants sains (bilan de santé systématique à 10 mois, 2 ans et 4ans ) par l’étude Hb, VGM, Fer et Ferritine sérique) a montré une carence martiale présente à l’âge de 10 mois chez près de 30% des enfants métropolitains et près de 50% des enfants maghrebins.

    Ethnie et age
    Carence martiale
    Anémie ferriprive
    Français métropolitain
    -10 mois
    -2 ans
    -4 ans

    29%
    12%
    7 %

    8%
    3%
    0.3%
    Origine Nord Africaine
    -10 mois
    -2 ans
    -4 ans

    52%
    38%
    11%

    20%
    19%
    2%


    4.1. Manifestations Hématologiques

    Ce sont les signes du syndrome Anémique


    4.2. Manifestations Extra-Hématologiques

  • Retentissement sur les Fonctions cognitives et le comportement (indépendamment de l’anémie)
  • Retard du développement psychomoteur
  • Ralentissement intellectuel
  • Troubles du comportement alimentaire (Géophagie, Pagophagie)
  • Ralentissement des performances physiques (indépendantes de l’anémie)
  • Retentissement sur les Défenses de l’organisme
  • Diminution des lymphocytes T
  • Diminution des réponses prolifératives
  • Diminution de la Bactéricidie
  • Retentissement sur les Phanères et les Muqueuses :
  • Ongles cassants, glossite,
  • diminution de l’acidité gastrique
  • atrophie villositaire


  • 5.1. Evaluation du compartiment circulant


    5.1.1. Dosage du Fer sérique


    Il est peu fiable du fait d’une variabilité importante
  • intra-individuelle (rythme circadien)
  • inter-individuelle (< 10 micromoles/l => hyposidérémie)
  • Il est sans grand intérêt en l’absence de dosage associé de la transférrine


    5.1.2. Dosage de la Transférrine


    C’est une glycoprotéine hépatique dont la concentration normale est de 2-4 g/l. Sa synthèse est augmentée par la carence martiale
    Les valeurs interessantes à analyser sont :
  • Capacité totale de fixation du Fer par la Transferrine : CTF = 50 à 100 micromoles/l
  • Coefficient de saturation de la Transférine : CST= Fer sérique / CTF (N = 20 à 40%)


  • Schéma : les principales situations cliniques de la balance en fer sont schématisées ci-dessous.
    (D. Plantaz)


    5.2. Evaluation du compartiment de Réserve


    5.2.1. Dosage de la Ferritine sérique ++++


    Il existe une corrélation étroite entre le taux de la Ferritine sérique (minime) et l’importance des réserves totale en fer de l’organisme, avec peu de variabilité intra-individuelle et des variations essentiellement liées à l’âge et au sexe.


    5.3. Evaluation du compartiment de Fonctionnel


    5.3.1. Evaluation de l’Erythropoïèse +++


    Les anomalies caractéristiques observés dans la carence martiale sont :
  • un Taux d’Hémoglobine abaissé (qui manque au début)
  • Une Diminution du Volume Globulaire Moyen < 80 ++++
  • Une Diminution de la Teneur Corpusculaire en Hémoglobine < 27
  • Une Augmentation de l’indice de distribution des Globules rouges = Anisopoïkilocytose
  • Des Cellules cibles (sacs vides d’Hb)


  • 5.3.2. Dosage du récepteur soluble à la Transférine (RsTf)


    Le récepteur soluble à la transférine Forme tronquée du récepteur membranaire de la Transférrine. Il jour un rôle majeur dans l’internalisation du Fer
    Son expression est augmentée dans la carence martiale
    Le clivage enzymatique du récepteur membranaire aboutit à la forme soluble dont la concentration est corrélée à l’expression des récepteurs cellulaires
    Ce dosage peut constituer une aide à l’interprétation dans les cas d’interprétation difficile en particulier dans les anémies des maladies chroniques et les maladies inflammatoires.

    Valeurs de reference selon l’age


    Fer sérique
    Micromol/L
    Transferrine

    G/l
    CTF

    Micromol/L
    CST

    %
    Ferritine

    Microg/L
    Rs- Tf

    mg/L
    Hb

    G/l
    VGM

    Microns3
    Adulte
    10-30
    1.8-3.2
    45-80
    20-40%
    20-300
    Selon technique
    120
    130
    85
    NN
    10-36
    1.6-2.8
    40-70
    55-65
    50-400

    150-180
    108
    1 à 2 mois




    140-400

    115
    95
    2 mois à
    1 an
    11-24
    1.9-3.7
    50-90
    10-30
    15-80

    105
    90
    1 an
    à puberté
    11-24
    2.2-4
    50-100
    15-40
    15-80

    115
    80


    Evolution des constantes biologiques au cours de la carence martiale


    Stade de carence
    Constantes
    Carence latente
    Carence installee
    Anémie
    Ferritinémie
    Abaissée
    Très Abaissée
    Très Abaissée
    Transférrine
    Normale
    Augmentée
    Augmentée
    Coefficient de Saturation de la Transferrine
    Normal
    Abaissé
    Très Abaissé
    Fer sérique
    Normal
    Abaissé
    Abaissé
    Hémoglobine
    Normale
    Normale
    Abaissée
    Volume Globulaire Moyen
    Normal
    Normal
    Abaissée
    Microcytose
    Teneur Corpusculaire en Hb
    Normale
    Normale
    Abaissée
    Hypochromie


    6.2. Etiologies des carences martiales


    6.2.1. Carence nutritionnelle évidente


    Enfant de moins de 5 ans
    Groupe à risque :
  • petit poids de naissance
  • Origine maghrébine
  • Alimentation lactée prolongée
  • Association Beta Thalassémie hétérozygote

  • => test thérapeutique


    6.2.2. Saignement digestif


    A evoquer si manifestations digestives et abdominales
    Si echec du traitement martial avec récidive de la carence
    A rechercher par :
  • Echographie abdominale
  • Hématest
  • Test de Weber isotopique
  • Fibroscopie basse +/- haute


  • 6.2.3. Autres voies de perte de Fer


    Respiratoire, gyneco, urinaires, saignées.

    Etiologies des saignements chroniques chez l’enfant


    DIGESTIFS
  • ŒSOPHAGE : Oesophagite, Varices,
  • ESTOMAC : Hernie hiatale, gastrite
  • GRELE : Angiome, Meckel
  • COLON : Angiome, Diverticule, Polype
  • RECTUM : Angiome, fissures, ulcérations thermométriques

  • RESPIRATOIRES
  • Hémosidérose pulmonaire

  • URINAIRES
  • Hématurie chronique

  • GYNECOLOGIQUES

    SAIGNEES
  • Nosocomiales (nouveau-né de PPN)
  • Pathomimie (Asthénie de Ferjol)
  • Munchhausen par procuration



  • 6.2.4. Malabsorption du Fer


    Maladie coeliaque
    Mais avec son cortège de signes de malabsorption….


    6.2.5. Psychologiques et Pathomimie


    Causes ou conséquences.
  • Géophagie ( Pica)
  • Pagophagie


  • 7.1. Traitement curatif par voie Orale +++

    Il repose sur l’apport médicamenteux de sels ferreux
  • A la dose de 3 à 6 mg/kg /jour de sels ferreux
  • En 2 prises quotidiennes
  • Pendant une durée de 3 à 6 mois

  • La surveillance est basée sur :
  • Crise réticulocytaire J8 en cas d’anémie profonde
  • NFS + Ferritinémie pendant le traitement
  • 6 mois après l’arrêt en cas de déficit profond

  • 10 à 20% d’effets secondaires digestifs -> revenir à une dose inférieure


    7.2. Traitement curatif par voie intra-veineuse

    Indiqué si :
  • Malabsorption
  • Intolérance
  • Inobservance avec carence majeure

  • Avec VENOFER (Fer saccharose) (ampoules à 100 mg)
  • 2 à 4 mg /kg / semaine
  • 4 à 12 semaines

  • Risques allergiques -> milieu hospitalier et antihistaminiques


    7.3. Traitement préventif


    7.3.1. Chez le Nouveau-né et le Nourrisson


  • Encourager l’allaitement maternel jusqu’à 4-6 mois
  • Après l’arrêt de l’allaitement maternel, l’alimentation en aliments enrichis en fer doit apporter 1mg/kg/jour. Pas de supplémentation médicinale systématique chez ces enfants
  • En l’absence d’allaitement, recommander l’usage de laits infantiles
  • La diversification doit introduire à 6 mois
  • la viande
  • des céréales enrichies
  • Favoriser la prise quotidienne de vitamine C à partir de 6 mois (jus orange)
  • Eviter jusqu’à 9 mois à 1 an les laits de vache, de chèvre et de soja, en particulier en l’absence de diversification apportant une quantité suffisante de Fer.
  • Traiter préventivement les enfants à risque :
  • Prématurés et enfants de Petit Poids de naissance
  • 2 à 4 mg/kg/jour de Fer medicinal de 1-2 mois à 1 an
  • Dépister les stigmates de carence martiale chez les enfants à risque entre 6 mois et 1 an et annuellement jusqu’à 5 ans :
  • Prématurés et enfants de Petit Poids de naissance non supplémentés
  • Migrants
  • Niveau socio-économique faible
  • Alimentation au lait de vache avant 1 an
  • « gros buveurs » de lait de vache de moins de 1 an

  • Le dépistage sur l’Hémogramme est suffisant (HB et VGM) (+ ferritinémie au moindre doute)
  • En cas de dépistage positif, traitement présomptif (en l’absence de ferritinémie) 3mg/kg/jour pendant 3 à 6 mois)


  • 7.3.2. Chez les enfants en âge scolaire


    Considérer comme enfant à risque :
  • les enfants présentant un antécédent de carence martiale
  • les enfants atteints de thalassémies mineures
  • les adolescentes , si règles abondantes (troubles de l’hémostase (Willebrandt…)

  • Dépister et traiter le déficit en Fer chez les femmes enceintes et dans le Post-Partum


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