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Diagnostic des Purpuras chez l’enfant (330a)
Professeur Dominique PLANTAZ - Octobre 2004


1. Définitions

Le purpura est une hémorragie intra-dermique qui est la conséquence d’une anomalie de l’hémostase primaire.
L’hémostase primaire est l’ensemble des phénomènes qui concourent au maintien du sang dans les vaisseaux et à l’arrêt rapide d’une hémorragie au niveau des propriétés propres des vaisseaux sanguins et de l’action des plaquettes sanguines (alors que l’hémostase secondaire concerne les interactions de l’ensemble des facteurs plasmatiques de la coagulation.

Les purpuras se distinguent donc fondamentalement selon le mécanisme en cause :
  • purpura vasculaire = par fragilité vasculaire
  • purpura plaquettaire avec 2 types de déficit :
  • quantitatif = purpura thrombopénique
  • qualitatif = purpura thrombopathique (exceptionnel chez l’enfant).


  • Schéma : étiologies du purpura
    (D. Plantaz)


    2. Séméiologie clinique

    Les lésions élémentaires du purpura sont les pétéchies et les ecchymoses qui peuvent s’associer chez un même enfant.


    2.1. Les pétéchies sont des petites tâches hémorragiques cutanées

  • Rouges violacées
  • De taille variable, parfois à peine visibles de la taille d’une tête d’épingle
  • Ne disparaissant pas à la vitro-pression : l’application d’un verre de montre ou la mise tension de la peau entre 2 doigts ne permettant pas de chasser le sang extravasé au contraire d’une lésion érythémateuse (macule, papule) où le sang peut être chassé temporairement de la lésion élémentaire inflammatoire
  • Planes ou parfois en relief (sur une lésion urticairienne)
  • De survenue spontanée ou provoquée (éventuellement par un traumatisme minime)
  • Mettant habituellement plusieurs jours à disparaître.


  • Photo : pétéchies
    (D. Plantaz)


    2.2. Les ecchymoses sont des hémorragies intra-dermiques plus étendues

  • Planes sans collection (ce qui les distinguent fondamentalement des hématomes sous-cutanés ou intramusculaires qui sont témoins d’un trouble de l’hémostase secondaire, hémophilie par exemple).
  • Etendues, bleutées
  • Disparaissant en quelques jours en évoluant par les couleurs de la biligenèse locale.


  • Photo : ecchymoses
    (D. Plantaz)


    3. Conduite à tenir devant un purpura chez l’enfant

    Les données cliniques sont fondamentales +++
    Il faut :


    3.1. Rassembler les éléments cliniques fondamentaux du diagnostic

  • Age de survenue
  • Caractéristiques du purpura :
  • topographie (localisée ou diffus)
  • évolution (stable depuis son apparition, ou par poussées, ou extensive rapide)
  • certains aspects particuliers : nécrotiques, urticairiens...
  • les facteurs déclenchants éventuels : spontané ou traumatique et pour quel degré de traumatisme)

  • Contexte général +++
  • état général conservé ou altéré+++
  • syndrome infectieux+++
  • troubles hémodynamiques


  • Photo : purpura méningococcique
    (D. Plantaz)

  • Données de l’examen clinique complet :
  • pâleur cutanéo-muqueuse
  • adénopathies, hépato-splénomégalie.


  • 3.2. Evaluer par l’examen clinique et les examens adaptés les hémorragies viscérales associées+++

    Qui peuvent ne pas exister ou être au contraire révélatrices, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital par l’anémie aiguë ou la localisation (hématome intracrânien).

  • Epistaxis, gingivorragie
  • Hémorragie digestive (hématémèse, melæna ou rectorragie)
  • Hématurie macroscopique ou microscopique par l’examen à la bandelette (labstix, néphur test) (à répéter éventuellement)
  • Hémorragie rétinienne par l’examen du fond d’œil +++ qui peut précéder ou accompagner une hémorragie méningée ou cérébro-méningée.


  • 3.3. Pratiquer les examens fondamentaux

  • Numération Formule Sanguine avec numération plaquettaire+++
  • permettant d’identifier les purpuras avec thrombopénie+++
  • taux normal de plaquettes compris entre 150 et 400 G/L
  • manifestations hémorragiques chez l’enfant seulement si plaquettes < 50G/L
  • risque hémorragique spontané grave (risque hémorragique cérébral) si Plaquettes < 20 G/L.
  • permettant d’apprécier les autres lignées sanguines :
  • anémie et son type. (par phénomène hémorragique ou par atteinte de la lignée érythroblastique)
  • anomalie de la lignée leucocytaire.
  • Prélèvements infectiologiques en urgence en cas de suspicion de purpura infectieux :
  • hémoculture+++
  • Ponction lombaire (qui peut être éventuellement différée après le début du traitement en cas d’altération trop sévère de l’état général).
  • Groupage érythrocytaire, en prévision d’une transfusion toujours possible en cas de purpura par thrombopénie.
  • Bilan complet de coagulation dont on vérifie systématiquement la normalité :
  • Taux de Prothrombine, Fibrinogénémie, Temps de Céphaline Activée.
  • Examens plus spécifiques à l’étiologie suspectée ou affirmée :
  • myélogramme.
  • bilan immunologique (test de Coombs plaquettaire)
  • étude des fonctions plaquettaires par un laboratoire spécialisé.


  • 3.4. Mettre en route les traitements symptomatiques d’urgence

  • Transfusion en cas d’anémie aiguë.
  • Transfusion plaquettaire en cas d’hémorragie menaçante associée à une thrombopénie profonde.
  • Lutte contre un collapsus hémodynamique.


  • 3.5. Mettre en route les traitements étiologiques d’urgence

  • Antibiothérapie d’un purpura infectieux.
  • Traitement d’un purpura thrombopénique immunologique avec syndrome hémorragique menaçant.

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