 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
|
|
|
Dyspnée laryngée du nourrisson et de l’enfant (193d) Docteur Guillaume EMERIAUD - Octobre 2004
1. Physiopathologie Le larynx du nourrisson est particulier par rapport à celui de l’adulte : La sous-glotte est de petite taille (6 mm de diamètre à la naissance) et elle est limitée par un anneau cartilagineux inextensible, le cartilage cricoïde. Elle est en outre recouverte par un tissu conjonctif lâche, particulièrement sensible à l'inflammation. Dans ce contexte, toute agression (inflammatoire, tumorale…) même modérée entraîne une importante augmentation des résistances des voies aériennes. Ceci explique que les dyspnées laryngées du nourrisson sont fréquentes et qu’elles évoluent rapidement. 2. Diagnostic positif 3. Devant un nourrisson de moins de 6 mois La laryngite et l’inhalation de corps étranger sont exceptionnels, il faut rechercher une autre étiologie en se basant sur les données cliniques, radiologiques et endoscopiques. 3.1. Stridor congénital ou laryngomalacie Caractérisé par le stridor, bruit inspiratoire accentué par les pleurs, entraînant rarement un retentissement ventilatoire important. Le diagnostic est confirmé par la laryngoscopie directe. Il évolue vers la guérison spontanée en 18 à 24 mois. En cas de dyspnée grave, une section des replis ary-épiglottiques au laser par voie endoscopique est possible. 3.2. Malformations et tumeurs 3.3. Abcès rétro-pharyngé Il entraîne une dyspnée associée à une dysphagie intense et à un rejet en arrière de la tête. Le traitement repose sur la chirurgie et l’antibiothérapie. 4. Devant un nourrisson de plus de 6 mois Le plus souvent il s’agit d’une laryngite, mais il ne faut pas méconnaître l’épiglottite. Précautions à prendre quelle que soit l’étiologie ++ : Toute laryngite dyspnéisante ne s’améliorant pas franchement dans la demi-heure qui suit la prise en charge doit être hospitalisée d’urgence: il s’agit d’une épiglottite ou d’une laryngite sous-glottique sévère, pour lesquelles le retard peut être fatal 4.1. Laryngite striduleuse Il s’agit d’une laryngite congestive avec toux et voix rauque sans dyspnée continue. Cette dyspnée survient le plus souvent la nuit, par accès très brefs avec toux, suffocation suivi d’apnées de quelques secondes. Ces accès sont dus à un spasme laryngé et disparaissent en quelques minutes. Cette laryngite peut être inaugurale de la rougeole. Le traitement comporte une humidification de l’atmosphère. 4.2. Laryngite sous glottique C’est la plus fréquente des laryngites, elle survient surtout entre 1 et 3 ans. Il s’agit d’une inflammation aigue de la sous-glotte par infection virale : myxovirus, adénovirus, echovirus, coxsachie... Au décours d’une rhinopharyngite, apparaît progressivement une dyspnée laryngée, avec fréquemment une fièvre modérée. Le traitement repose sur la corticothérapie : Dexaméthasone 0,6 mg/kg (maxi 10mg) en 1 dose unique, par voie orale, veineuse (Soludécadron), ou IM. Ce traitement améliore la dyspnée en quelques minutes et pendant plusieurs heures. Si la dyspnée est menaçante, un aérosol d’Adrénaline (0,5 mg/kg, maxi 5mg, éventuellement renouvelable après 20 minutes) améliore également la détresse respiratoire, en attente de l’effet des corticoïdes. Si l’enfant s’améliore rapidement, l’hospitalisation n’est pas indispensable. L’antibiothérapie est inutile, sauf rares surinfections. 4.3. Epiglottite 4.3.1. Epidémiologie et Physiopathologie L’âge moyen est de 3 ans, touche plus le sexe masculin et survient en automne-hiver. L’incidence a chuté de plus de 75 % depuis la généralisation de la vaccination contre l’Haemophilus influenzae. L’épiglottite réalise une inflammation des structures sus-glottiques: épiglotte et replis aryépiglottiques secondaire à des micro- abcès sous muqueux. Elle entraîne donc des perturbations de la déglutition, de la voix, et de la respiration. Le germe pratiquement toujours retrouvé est l’Haemophilus influenzae b, mais d’autres bactéries peuvent être impliquées. 4.3.2. Clinique Le début de la dyspnée est brutal, souvent précédée d’une dysphagie, la fièvre est élevée, la voix est étouffée. L’enfant bave, car il ne peut pas déglutir sa salive. L’attitude de l’enfant assis, penché en avant, bouche ouverte, langue tirée est très suggestive de l’épiglottite. Le coucher sur le dos peut entraîner un arrêt cardiaque +++ Le diagnostic est clinique et il est inutile et dangereux de pratiquer une radiographie du larynx. 4.3.3. Traitement Il doit être entrepris de toute urgence dès le diagnostic d’épiglottite évoqué, car le pronostic vital est engagé à brève échéance. Le principe du traitement est de rétablir la perméabilité des voies aériennes supérieures : il faut conduire l’enfant par transport médicalisé (SAMU) dans un hôpital où pourra être pratiquée une intubation, soit après une fibroscopie sous anesthésie générale, soit en réanimation par laryngoscopie directe. Le matériel de trachéotomie doit toujours être disponible en cas d’échec de l’intubation. Le plus souvent l’extubation sera possible avant le 3° jour. Une antibiothérapie intraveineuse (céphalosporine de 3° génération) est associée. Des prélèvements doivent être pratiqués pour rechercher l’haemophilus: hémocultures, électrosynérèse et prélèvements de gorge. Ils ne doivent pas retarder l’intubation et peuvent être effectué après. La prévention se fait par la vaccination systématique des nourrissons, associée au DTPC. 4.3.4. Complications Comparaison laryngites sous-glottiques et épiglottites :
4.4. Laryngo-trachéite bactérienne Infection rare laryngo-trachéo-bronchique, le plus souvent à staphylocoque auréus, entrainant une fièvre importante, un état général altéré, une toux et une dyspnée sevère liée à des sécrétions trachéales très épaisses. Le traitement comprend l’intubation pour aspiration et l’antibiothérapie. 4.5. Oedème de la glotte avec œdème de Quincke Suit une piqûre d’insecte ou une prise médicamenteuse. Le traitement repose sur l’injection d’ADRENALINE en sous-cutané (10 à 15 mcg/kg), associée à une corticothérapie. 4.6. Diphtérie Pathologie devenue exceptionnelle depuis la vaccination, elle réalise le croup avec fièvre, adénopathie, jetage nasal saignant, faciès toxinique et dyspnée laryngée. Le traitement comporte sérothérapie et antibiothérapie par PENI G 4.7. Autres
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|