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Diarrhée aiguë du nourrisson (194a)
Professeur Dominique PLANTAZ  - Février 2004 (Mise à jour mai 2005)


1. Introduction

C'est l'évacuation de selles anormalement fréquentes et liquides. Les diarrhées aiguës se rencontrent essentiellement chez le nourrisson chez qui elles représentent un motif fréquent de consultation.
Le risque majeur est celui d’une déshydratation aiguë du nourrisson.


2.1. Mécanismes de la perte hydroélectrolytique

Il existe une perturbation voire une interruption du cycle entérosystémique de l’eau.

Ils sont de plusieurs mécanismes qui peuvent s’associer :
  • l’inhibition de l’absorption par l’entérocyte (germe invasif ou toxinique)
  • l’hypersécrétion digestive par activation toxinique de l’adénylcyclase (toxine cholérique)
  • l’exsudation liée à la réaction inflammatoire (germe invasif)

  • Ces mécanismes entraînent :
  • une perte d’eau et de sels minéraux
  • une modification de la flore intestinale
  • des troubles de la motricité digestive
  • un risque nutritionnel secondaire:
  • intolérance secondaire possible aux disaccharides (lactose)
  • intolérance secondaire aux Protéines du Lait de Vache (par augmentation de la perméabilité intestinale).


  • 2.2. Agents infectieux des gastro-entérites infectieuses


    2.2.1. Virus


    Les Virus sont responsables de 80% des diarrhées du nourrisson. Ils entraînent une hypersécrétion intestinale par un mécanisme entérotoxinogène.

  • Le Rotavirus :
  • Le rotavirus est responsable de diarrhées aiguës hivernales du nourrisson.
  • Il est responsable d’une grande contagiosité et entraîne des épidémies en collectivités.
  • Un diagnostic rapide par test immuno-enzymatique sur les selles est possible.
  • D'autres virus très variés : entérovirus, adénovirus.......


  • 2.2.2. Bactéries


    Les bactéries sont responsables de pertes hydro-électrolytiques par mécanisme hypersécrétoire entéro-toxinique, ou entéro-pathogène invasif, ou mixte, variablement selon les souches.
  • Escherichia Coli : (colibacilles) +++
  • Salmonelles 5 à 10 % des diarrhées aiguës du nourrisson, (salmonella typhi murium), contagieuses et parfois épidémiques, plutôt estivales.
  • Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile

  • En faveur d’un mécanisme invasif :
  • la survenue estivale
  • une fièvre élevée
  • la présence de glaires, sang, pus.



  • Diagramme : Distribution mensuelle des gastro-entérites aiguës infectieuses (ou présumées) (enfant de moins de 5 ans France, 1997)
    (arch ped 10; 2003)


    3.1. Analyse séméiologique de la diarrhée


    3.1.1. Caractères des selles


    Il faut préciser :
  • la date de début.
  • les caractéristiques des selles :
  • leur nombre, le volume, la consistance : allant de selles molles à des selles liquides profuses (syndrome dysentérique dans les mécanismes entérotoxiniques hypersécrétoires)
  • leur aspect : fécal, acqueux (entérotoxinique hypersécrétoire)
  • la présence de sang, de glaires, de pus (processus entéroinvasif)


  • 3.1.2. Signes associés


    Il faut préciser l’existence et l’ancienneté de signes associés :
  • Vomissements
  • Refus de boire
  • Fièvre élevée
  • Et préciser les mesures diététiques et/ou thérapeutiques déjà mises en route (ou non) en particulier l’arrêt de l’alimentation lactée, ainsi que toute prise médicamenteuse.


    3.2. Recherche de signes de gravité


    3.2.1. Gravité de la déshydratation (cf question 194b)


    Rappels :
    Évaluation de la perte de poids= poids antérieur récent - Poids actuel/Poids antérieur.
  • Perte de poids < 5 % : déshydratation modérée.
  • Perte entre 5 et 10 % : apparition des signes cliniques de déshydratation :
  • extracellulaire : persistance anormale du pli cutané, hypotonie des globes oculaires, dépression de la fontanelle.
  • intracellulaire : soif vive, sécheresse muqueuse, fièvre.
  • Perte > 10 % : déshydratation grave :
  • signes précédents et
  • collapsus périphérique : allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides, tachycardie
  • puis collapsus central : chute de la tension artérielle
  • troubles de la conscience allant jusqu'au coma.


  • 3.2.2. Autres signes de gravité


  • Nourrisson de moins de 6 mois
  • Dénutrition associée (diarrhée aiguë sur terrain digestif chronique)


  • 3.3. Recherche étiologique

    Les étiologies sont dominées par les Gastro-entérites aiguës d’origine infectieuse.
    L’identification du micro-organisme causal n’est le plus souvent pas indispensable, puisqu’il s’agit le plus souvent de virus, dont la guérison est spontanée.
    La recherche virologique a surtout un intérêt épidémiologique et doit être pratiqué essentiellement en phase épidémique.
    En ce qui concerne les diarrhées d’origine bactériennes, il faut retenir comme indication d’examen bactériologique des selles (coproculture) :
  • Une diarrhée sanglante ou purulente
  • Une diarrhée rebelle
  • Un contexte épidémique

  • Les infections extra-digestives ont fréquemment des manifestations digestives en particulier une diarrhée chez le nourrisson :
  • Otite
  • Pneumopathie
  • Pyélonéphrite.....

  • Les causes non infectieuses de diarrhée :
  • Syndrome Hémolytique et Urémique (ou la diarrhée peut précéder l’hémolyse et l’insuffisance rénale aiguë)
  • Intolérance Protéines du Lait de Vache.


  • 4.1. Formes peu sévères avec déshydratation modérée

    Réhydratation par voie orale avec Soluté Oral de Réhydratation (SOR), (solution de glucose et d'électrolytes (GES 45, Adiaryl, Gallialyte) en petites quantités (50ml/prises) répétées toutes les 15 à 30 minutes.
    Puis « Ad libitum » (100ml/kg/ 6 heures).

    Pour 1 litre d’eau
    OMS
    SOR du Commerce
    Chlorure de sodium (NaCl)
    90 mEq
    60 mEq (50 à 90)
    Chlorure de potassium (KCl)
    25 mEq
    20 à 25 meq
    Bicarbonate de sodium
    25 mEq
    20 à 25 meq
    Glucose
    20 grammes
    +/- saccharose 20 g

    Arrêt de l'alimentation lactée pendant 24heures avec réintroduction progressive en 2 à 4 jours (selon tolérance).
    Réintroduction initiale d’un lait sans lactose (type AL110 en cas de diarrhée sévère).
    Régime antidiarrhéique (carottes, riz, viande, pomme, coing, banane).


    4.2. Formes sévères avec déshydratation grave

    C’est le traitement de la déshydratation puis la réalimentation.


    4.3. Autres traitements

    Les ralentisseurs du transit n’ont pas de place dans le traitement des diarrhées du nourrisson.
    Le Racécadotril (Tiorfan®) est un antisécrétoire d’introduction récente dans cette pathologie. C’est un inhibiteur de l’enképhalinase intestinale. Il doit être associé à un SOR.


    4.4. Prophylaxie

  • Individuelle : information sur la surveillance d'une diarrhée aiguë du nourrisson : arrêt de l'alimentation lactée et régime antidiarrhéique, surveillance pondérale. Hospitalisation si déshydratation, vomissements associés, persistance de la diarrhée sous régime.
  • Collective : isolement des enfants porteurs de germes contagieux (rotavirus),
  • hygiène +++


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