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Ictère néonatal (320b) Professeur Pierre RAMBAUD - Mai 2003 (Mise à jour mai 2005)
1. Définitions - Epidémiologie L'ictère, coloration jaune des téguments, qui apparaît à partir d’un taux # 50-70 µmol/l est de très loin le plus fréquent des symptômes observés à la période néonatale. Souvent témoin d’un « ictère physiologique », c'est un symptôme dont la signification clinique reste en règle difficile à appréhender. La première caractéristique est que, contrairement à l'adulte, l'ictère du nouveau-né est, dans l'immense majorité des cas, à bilirubine (BR) indirecte (attention à ne pas reproduire la confusion, hélas fréquente et désastreuse de sens, entre les termes « BR indirecte » et « BR libre »). Ce pigment est potentiellement neuro-toxique (chez le nouveau-né). L‘ « ictère nucléaire » du nouveau-né à terme n’a pas été éradiqué contrairement aux espoirs. Cependant, la préoccupation dans les pays développés va aujourd’hui à une forme moins sévère (probablement plus fréquente) d’encéphalopathie bilirubinique du nouveau-né prématuré, dominée par l’atteinte élective de la voie auditive, avec un risque de surdité. C’est ce risque qui justifie la plus grande rigueur dans la conduite du diagnostic et du traitement. 2. Physiopathologie 2.1. La physiopathologie de l’« ictère physiologique » Elle peut schématiquement se résumer à un déséquilibre temporaire entre la production et l’élimination de la BR et fait référence à 3 facteurs plus ou moins associés selon les enfants :
Cette figure indique 2 cheminements métaboliques pour la bilirubine: - en traits fins, celui du métabolisme chez l'adulte normal. En haut de la figure, au niveau du système réticulo-histiocytaire est représentée l'étape de production de bilirubine à partir de l'hème de l'hémoglobine. Le pigment, dans cette forme native non conjuguée, est pratiquement insoluble dans le plasma; il ne peut circuler entre différents tissus de l'organisme qu'après liaison à sa protéine porteuse, l'albumine. A gauche est figurée l'étape de conjugaison au niveau du foie, seul parenchyme à posséder les équipements nécessaires, en particulier enzymatiques. C'est un passage obligé qui, essentiellement, confère au pigment une plus grande solubilité. L'excrétion est alors possible, sous forme de divers composés dérivés de la bilirubine conjuguée. Comme représenté en bas de la figure, elle se fait pour une petite partie par filtration urinaire, pour l'essentiel par voie bilio-digestive. - en traits épais, celui du métabolisme chez le nouveau-né. Sont schématisés les 3 principaux mécanismes d'accumulation de bilirubine non conjuguée: - en 1, par excès de production; - en 2, par insuffisance de clairance hépatique liée au défaut de conjugaison; - en 3, par recyclage "entéro-plasmatique". (P. Rambaud) 2.2. La physiopathologie de l’encéphalopathie bilirubinique Elle reste, malgré les controverses, centrée sur le concept de BR non liée à l’albumine (ou « BR libre »). 3. Etiologies - Diagnostic On peut, pour être exhaustif, présenter en tableau toutes les étiologies possibles des ictères chez le nouveau-né selon leur niveau d'intervention -pré-hépatique, hépatique ou post-hépatique- dans le métabolisme de la BR. Il est plus utile de hiérarchiser les problèmes posés en pratique clinique selon l’importance ou l’urgence qu’il y a à les résoudre. Dans cet ordre d’idées, 1er problème : ne pas manquer un ictère rétentionnel.
(P. Rambaud) La solution se trouve dans un dogme à ne jamais transgresser : l’ictère chez un nouveau-né est LE symptôme où la démarche diagnostique doit commencer par un examen de laboratoire. Cet examen nécessaire et initialement suffisant est le dosage de la BR plasmatique totale et directe par diazotation (le taux de fraction indirecte est calculé).
Cette figure illustre 2 points concernant le dosage de la bilirubine dans le plasma: (P. Rambaud) 4. Ictères à BR directe ou mixte Dans les premiers jours de vie où le syndrome de cholestase n'a pas d'expression clinique franche, il faut miser toutes les chances de diagnostic sur la recherche systématique d'une hyperbilirubinémie de type direct prédominant (très rare, moins de 1% des ictères du nouveau-né) ou mixte signant la rétention. Rare mais à ne pas manquer, parce que jamais banale, cette situation impose d'emblée une hospitalisation. La recherche de la signature biologique, voire anatomo-pathologique, de la cholestase et de sa cause est affaire de spécialistes. Les étiologies possibles peuvent être d'origine hépatique ou post-hépatique, mais en pratique, 2 données : 5. Ictères à BR indirecte Dans l’immense majorité des cas, le dosage de la BR plasmatique par diazotation confirme qu’il s’agit d’une hyperbilirubinémie de type indirect de façon nettement (jamais exclusivement) prédominante. Elle se caractérise par son niveau, à l’intérieur ou à l’extérieur des aires « physiologiques » et sa chronologie, précoce, prolongée ou, plus souvent entre les 2 après un intervalle libre. Alors 2ème problème : savoir s’il s’agit d’un ictère pathologique et là, une grande partie de la solution est à se poser de façon intangible, devant tout ictère néonatal à BR indirecte, 2 questions :
Aire sous la courbe de la bilirubinémie « physiologique » chez le nouveau-né à terme (noire) et prématuré (blanche) et des modes de passage à l'ictère pathologique (P. Rambaud)
Cette figure parle d'elle-même. Il faut ajouter que le test de Coombs direct n'est pas spécifique, c'est à dire qu'un résultat positif affirme la présence d'agglutinines irrégulières à la surface des hématies, mais ne donne aucune indication sur leur origine. On doit impérativement obtenir cette information complémentaire si on envisage une (exsanguino)-tranfusion. (P. Rambaud) Avant la 36° heure de vie et, a fortiori, avec un test de Coombs positif, on est dans le cadre des Ictères hémolytiques précoces. 6. Ictères hémolytiques précoces 6.1. Les accidents d'allo-immunisation de type Rhésus Ils restent la 1ère cause d'hémolyse en période périnatale. Malgré la prévention, l'allo-immunisation anti-D reste le plus fréquent des conflits immunologiques érythrocytaires foeto-maternels, mais à cause d'elle, la fréquence des accidents de type anti-c, anti-E et anti-Kell est en augmentation relative. Aujourd’hui dans la majorité des cas, ces accidents sont connus en anténatal : allo-immunisation maternelle (agglutinines irrégulières) et son type(bilan immuno-hématologique), le cas échéant atteinte fœtale et son traitement. A la naissance, le tableau d'anasarque foeto-placentaire devenu exceptionnel, c’est en règle celui d’un ictère précoce, voire congénital(bilirubinémie au cordon > 50-70 µmol/l) avec anémie et hépato-splénomégalie. L'exsanguino-transfusion reste le traitement de référence. 6.2. Les accidents d'allo-immunisation de type ABO Dans les accidents d'allo-immunisation de type ABO par contraste, l’ictère néonatal reste le symptôme révélateur, parce que l’hémolyse ne débute jamais en période anténatale. Ces accidents ne sont pas rares. Sauf exceptions d’allure comparable à celle des accidents de type Rhésus, l'ictère est moins systématiquement précoce, l'anémie se constitue progressivement. La révélation d’un test de Coombs direct positif(parfois faiblement) prend alors toute sa valeur d’orientation diagnostique, d’autant qu’il existe une incompatibilité sanguine foeto-maternelle dans le système ABO, surtout mère O/ enfant A. On connaît des cas de diagnostic difficile avec test de Coombs direct négatif. 6.3. Autres causes d’ictères avec anémie précoce Quand l’ictère avec anémie précoce ne font pas la preuve de leur origine immunologique, il convient d’évoquer l’hypothèse d’une hémolyse de nature constitutionnelle, déficit en G6PD ou, exceptionnellement révélées sur ce mode, maladie de Minkowski-Chauffard, elliptocytose ou déficit en pyruvate-kinase. 7. Autres ictères à BR indirecte pathologiques On est au-delà de la 36° heure de vie devant un ictère éventuellement intense sans signe d’hémolyse et le test de Coombs est négatif. Nombre de ces cas trouvent une explication dans : 7.1. L’anamnèse Ictère du nouveau-né de mère diabétique ou de l'enfant asphyxié à la naissance, surtout Ictère de l'allaitement au sein. C'est une réalité clinique fréquente dont la physiopathologie reste matière à débats. Les enfants (nés à terme), exclusivement nourris au sein, en fin de séjour en maternité, peuvent être très ictériques sans autre symptôme. On peut essayer de conforter le diagnostic par suspension de la mise au sein pendant 48 heures mais, comme il n’y a pas de danger connu pour le SNC, on ne doit jamais contre-indiquer l’allaitement maternel, même quand l’ictère se prolonge ; 7.2. L’examen clinique Ictère par résorption sanguine, situation elle aussi fréquente et "banale" associant un ictère à un épanchement sanguin péricrânien ou une ecchymose du siège ; 7.3. Les examens complémentaires Polyglobulie (par exemple un jumeau "transfusé"). 8. Ictère "physiologique" du nouveau-né 2 notions importantes d’emblée : Il est l'apanage du nouveau-né prématuré, mais 10 à 20% des nouveau-nés à terme peuvent présenter un ictère "physiologique", surtout les garçons, nés par césarienne, nourris au sein ou dont la perte de poids "physiologique" depuis la naissance est importante. L'enfant jaunit après un intervalle libre. L'examen clinique est négatif (c'est un ictère nu), éventuellement intense (bilirubinémie en dehors de l’aire « physiologique »). 9. Ictères prolongés Par définition après la 1ère semaine de vie chez le nouveau-né à terme ou de la 3ème semaine de vie chez le nouveau-né prématuré, cette situation, en dehors du contexte d'un allaitement au sein, doit faire envisager 3 hypothèses : 9.1. Ictère de l'hypothyroïdie congénitale Ictère de l'hypothyroïdie congénitale, en 1ère hypothèse parce que facilement vérifiable au laboratoire par le contrôle du résultat du test systématique de dépistage ; 9.2. Ictère de l'infection urinaire Ensuite ictère de l'infection urinaire, en particulier à colibacille type K1, une réaction croisée entre anticorps anti-bactériens et antigènes érythrocytaires du groupe ABO étant susceptible de fragiliser la membrane des hématies et d'entretenir un processus hémolytique; ainsi, à ce stade du diagnostic étiologique, un examen cyto-bactériologique des urines rigoureux peut s'imposer et donner une chance de ne pas méconnaître, au-delà de l'infection des voies urinaires, une éventuelle malformation urinaire; 9.3. En dernière hypothèse 3 en dernière hypothèse, ictère par défaut inné de conjugaison de la BR, maladies de Gilbert ou de Crigler-Najjar, affaires de spécialistes. 10. Diagnostic et prévention de l'encéphalopathie bilirubinique A l’opposé de l’ictère nucléaire, l’encéphalopathie bilirubinique du nouveau-né prématuré n’a pas d’expression cliniquement appréciable à la phase initiale de constitution. La prévention repose sur :
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