1. Définition de l’obésité de l’enfant


L’obésité se définit comme une augmentation de la masse grasse. Pour évaler la masse grasse, différentes méthodes existent :

Des méthodes basées sur des mesures anthropométriques simples: le poids, la taille, les plis cutanés, des circonférences.

Des méthodes d’application plus complexe : IRM, absorptionmétrie biphotonique, calorimétrie indirecte.

L’indice de masse corporelle :

Chez l’adulte, l’OMS recommande l’utilisation de l’indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quetelet. Il est défini par le rapport entre le poids (kg) et le carré de la taille (m). Les seuils définissant les différents degrés d’obésité ont été établis à partir des relations entre les taux de mortalité cardiovasculaire et l’IMC.

Graphique : Relation IMC-risque relatif de mortalité
(I. Picoche-Gothié)

Chez l’enfant, l’obésité est beaucoup plus complexe à définir en raison des variations de poids en fonction de l’âge, et du fait que nous ne disposons pas d’une définition épidémiologique du risque de pathologie dans l’enfance. Sur les courbes établies par Mme Rolland-Cachera, en France, on parle d’obésité pour un IMC 97ème percentile de la distribution pour un âge donné, et de surpoids pour un IMC 90ème percentile.

L’utilisation de l’IMC pour définir l’excès de poids présente de nombreux avantages :

Obtention à partir de mesures simples.

Prise en compte simultanée de 3 variables (poids, taille, âge).

Détermination simple du rebond d’adiposité : au cours de la première année de vie, l’IMC augmente, puis il diminue jusqu’à l’âge de 6 ans environ. A cet âge, la courbe augmente à nouveau. Cette remontée de la courbe est appelée rebond d’adiposité. L’âge du rebond d’adiposité prédit l’obésité à l’âge adulte : plus il est précoce, plus le risque de devenir obèse est élevé.

Cependant, l’IMC n’est pas représentatif de la composition corporelle, puisqu’il ne fait pas la part de la masse grasse et de la masse maigre. Une nouvelle définition internationale de l’obésité a été élaborée en 2000, s’appuyant sur des courbes de centiles de distribution de l’IMC réalisées à partir de données de 6 pays. Les seuils sont constitués par les valeurs de l’IMC égales à 25 et 30 kg/m2 à 18 ans, correspondant aux degrés 1(surpoids) et 2(obésité) chez l’adulte. Ces nouvelle références internationales sont particulièrement utiles pour comparer différentes études et différents pays (seuil 1 = 97ème percentile des courbes françaises).

2. Prévalence de l’obésité infantile


Compte-tenu de l’absence de consensus sur la définition de l’obésité infantile, il existe des discordances entre les études et une prévalence globale est difficile à établir. La prévalence de l’obésité infantile augmente, tant dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement (P4,P5,P22,P29, P31).
Chez l’adulte, les données récentes font état d’une prévalence de 16 à 20% en Europe, avec des extrêmes allant de 10 % (Scandinavie) à 30 % (dans l’ex-RDA) (P4).

Graphique : Evolution de la prévalence de l’obésité chez les hommes dans différents pays
(I. Picoche-Gothié)

Graphique : Evolution de la prévalence de l’obésité chez les femmes dans différents pays
(I. Picoche-Gothié)

L’obésité est une maladie en constante augmentation depuis les 3 dernières décennies : entre 1965 et 1980, aux USA, la prévalence globale de l’obésité infantile a augmenté de 54 %.
Entre 1963 et 1980, aux USA, on estime que la prévalence de l’obésité a augmenté de 98 % chez les 6 – 11 ans et de 64 % chez les 12 – 17 ans. Aux USA, la prévalence de l’obésité infantile, définie par un IMC supérieur au 90ème percentile, est estimée à environ 15 %, mais il existe de grandes variations entre les ethnies, entre les sexes. Chez les enfants aux USA, la prévalence du surpoids est estimée à 27 % des 6 – 11 ans et à 22 % des 12 – 18 ans.

Graphique : Prévalence du « surpoids » chez les enfants âgés de 6 à 17 ans aux USA
(I. Picoche-Gothié)

Dans une population de 16 486 étudiants européens, 7,9 % des patients ont un IMC supérieur à 25 kg/m2 et moins de 1% ont un IMC supérieur à 30 kg/m2 (P42), proportions plus faibles que dans la population générale. En Europe, la prévalence moyenne de l’obésité chez les filles adolescentes est estimée à 4,7 %. Au Royaume Uni, des données récentes, à partir de l’étude de 2630 enfants permettent d’estimer que la prévalence du surpoids (IMC > 85ème percentile) varie de 22 % à l’âge de 6 ans à 31% à l’âge de 15 ans et que la prévalence de l’obésité (IMC>95ème percentile) varie de 10% à l’âge de 6 ans à 17 % à l’âge de 15ans.

Plusieurs études réalisées en France trouvaient une prévalence de l’obésité (définie
par un IMC supérieur au 90ème percentile) pour les enfants âgés de 4 à 8 ans variant entre 10 et 14 %. Pour les enfants âgés de 7 à 12 ans de la région Toulousaine, en 1997, la prévalence de l’obésité est estimée à 21,7% chez les garçons et 25,6% chez les filles.

3. Les facteurs de risque


L’obésité est une affection multifactorielle, résultant de l’expression d’une susceptibilité génétique sous l’influence de facteurs environnementaux avec, au premier rang, la diététique et le comportement alimentaire, ainsi que le mode de vie et la sédentarité.

3.1. Susceptibilité génétique


L’obésité parentale est un facteur de rique d’obésité infantile très important : on a pu montrer que, par rapport à un enfant dont aucun des deux parents n’est obèse, le risque d’obésité est multiplié par 3 si un parent est obèse, par 5 si les 2 parents le sont. Le risque relatif lié au statut pondéral des parents est augmenté dans la petite enfance, alors qu’à l’adolescence, c’est le statut pondéral de l’enfant qui augmente le risque relatif d’obésité à l’âge adulte.

Tableau : Risque relatif d’obésité à l’âge adulte
(I. Picoche-Gothié)

3.2. Facteurs environnementaux



3.2.1. L’alimentation


Modification de l’alimentation, tant sur le plan quantitatif que qualitatif : alimentation hypercalorique, hyperlipidique, hyperprotidique, pauvre en fibres. De plus, répartition journalière de l’apport énergétique déséquilibré, avec un repas du soir souvent trop copieux, un petit déjeuner souvent absent, et des grignotages tout au long de la journée.


3.2.2. La sédentarisation


Diminution importante de l’activité physique, avec une sédentarisation excessive de l’ensemble de la société, mais encore plus des enfants, entretenue par le nombre d’heures passées quotidiennement à regarder la télévision et à jouer aux jeux vidéo.

3.3. Facteurs socio-économiques


Le niveau socio-économique et le pays d’origine entrent en ligne de compte.
Dans de nombreuses études réalisées chez l’adulte, on retrouve une relation inverse entre le pourcentage d’obèses et les catégories socio-économiques. Cette relation semble moins claire chez l’enfant. Cependant, dans une étude chez des enfants français âgés de 7 à 12 ans, on retrouvait 4 fois plus d’obèses chez les enfants d’ouvriers que chez les enfants de cadres.

4.1. Persistance de l’obésité à l’âge adulte


De nombreuses études montrent que un enfant obèse a 2 à 6 fois plus de risque qu’un enfant non obèse d’être obèse à l’âge adulte. La probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie selon les études de 40 à 65 %. Ce risque est d’autant plus grand que l’obésité est majeure, d’apparition précoce, qu’elle persiste à l’adolescence et que les parents sont obèses.

4.2. Conséquences à court terme sur la santé de l’enfant ou de l’adolescent


Les complications graves dans l’enfance ou à l’adolescence sont rares et liées aux obésités majeures, de type cardiomyopathies, des pancréatites, des apnées du sommeil. Le plus souvent, les obésités importantes sont associées à des complications moins graves (atteintes orthopédiques : genu valgum, scolioses, épiphysiolyse de la tête fémorale ; troubles respiratoires : dyspnée d’effort).

Pathologies cardiovasculaires :

Prédisposition aux facteurs cardiovasculaires dès l’enfance, d’autant plus qu’il existe des antécédents familiaux.

Des chiffres tensionnels élevés, tant au repos qu’à l’effort, sont souvent retrouvés chez les enfants obèses. Il existe une relation positive entre l’importance de l’IMC et la valeur de la tension artérielle. La prévalence de l’hypertension artérielle est majorée en cas d’antécédents familiaux.

Anomalies du métabolisme lipidique et diabète :

Les anomalies les plus fréquentes du métabolisme lipidique sont une hypertriglycéridémie, une augmentation du LDL-Cholestérol, et une diminution du HDL-Cholestérol.

Une stéatose hépatique avec élévation des transaminases et des lithiases biliaires peuvent être observées.

La surcharge pondérale, surtout abdominale, associée à la sédentarité, entraine parfois un hyperinsulinisme et une résistance à l’insuline, d’autant plus qu’il existe des antécédents familiaux. Ceci constitue un facteur de risque de diabète de type II, qui peut apparaître dès l’adolescence, d’autant plus précocément qu’il existe des antécédents familiaux.

4.3. Conséquences psychologiques


Elles sont le plus souvent d’ordre social, avec en particulier une mauvaise estime de soi, une diminution des performances scolaires et un rejet social. Dès le plus jeune âge, l’enfant obèse est fréquemment isolé et victime de moqueries de la part de ses camarades. A l’adolescence, cette discrimination s’amplifie, avec une image de soi négative, un risque accru de dépression et une insertion sociale future souvent plus difficile dans nos sociétés modernes.

4.4. Risques à long terme chez l’adulte


L’obésité dans l’enfance est associée à une augmentation du risque de mortalité à l’âge adulte de 50 à 80%. Chez les hommes âgés qui avaient été obèses pendant l’adolescence, on a retrouvé une augmentation du risque de maladies coronariennes, diabète, goutte et cancer du colon ; Chez les femmes, un excès de pathologies aticulaires et une diminution de la qualité de vie.

Pathologies cardiovasculaires : Dans les deux sexes, une morbidité accrue par pathologie cardiovasculaire est retrouvée. Il apparaît, à la lumière de plusieurs études épidémiologiques, que l’obésité de l’enfant cosntitue un facteur de risque indépendant de maladies cardiovascuaires ultérieures. Une étude de cohorte (suivi de 500 adolescents de 13 à 18 ans pendant environ 60 ans) a démontré que l’existence d’une obésité au moment de l’adolescence multipliait par deux e risque de maladies coronariennes par plus de 7 le risque d’athéresclérose à l’âge adulte, et cela indépendamment duniveau socio-économique, de l’existence d’autres facteurs de risque vasculaire et de surtout de l’évolution pondérale.

Devenir social : Les seules données proviennent de questionnaires adressés à 10 000 sujets américains pendant 7 ans: les filles obèses avaient, en moyenne 7 ans plus tard, un taux de mariage, un nombre d’années d’études et un revenu annuel inférieurs. Une tendance similaire, mais moins marquée, était notée chez les garçons.

Compte-tenu de l’augmentation constante de la prévalence de l’obésité infantile et de ses conséquences à plus ou moins long terme, il devient nécessaire de mettre en place des moyens de prise en charge de cette obésité dès le plus jeune âge.

5. Approche thérapeutique de l’obésité infantile


L’intervention nutritionnelle isolée n’est pas suffisante à long terme, il faut y associer une pratique régulière de l’activité physique et, le plus souvent, un soutien psychologique. La motivation de l’enfant et de sa famille est un des points les plus importants de la prise en charge, tant pour l’initier que pour maintenir à long terme l’envie de poursuivre les efforts.

5.1. Alimentation


L’amaigrissement passe par une modification du comportement alimentaire, qu’il est préférable d’associer à une éducation nutritionnelle. En effet, le traitement ne doit pas induire ou majorer un état de restriction alimentaire qui serait lui-même à l’origine d’un échappement au régime et de troubles du comportement alimentaire (risque particulièrement élevé chez l’adolescente). Il ne faut réduire que modérément les apports énergétiques pour ne pas compromettre la croissance. L’éducation nutritionnelle est primordiale et permet à l’enfant et à l’adolescent obèse de connaître les différents catégories d’aliments, les principales règles de l’équilibre alimentaire et de développer un esprit critique par rapport aux régimes qui pourraient lui être proposer. Le but est de responsabiliser l’enfant face à l’alimentation, en privilégiant l’eau, en limitant la consommation des aliments à forte densité calorique et en évitant le grignotage.

5.2. Activité physique


Il est nécessaire d’augmenter l’activité physique et de lutter contre la sédentarité (réduire le temps consacré à la télévision, aux jeux vidéo, à l’ordinateur). L’utilisation isolée de la pratique d’exercice physique semble n’avoir que peu d’effet sur la réduction pondérale mais entraine souvent une réduction de la masse grasse. Il est donc important dans la prise en charge de l’obésité d’associer alimentation équilibrée et activité physique régulière. De plus, il a été montré que l’association d’un régime et d’exercice physique améliore non seulement la forme physique et la composition corporelle des enfants obèses, mais a aussi un bénéfice en terme de risque cardiovasculaire à l’âge adulte.

5.3. Prise en charge psychologique


Les difficultés psychologiques et relationnelles doivent être évaluées, afin d’appréhender la nécessité de mettre en place une psychothérapie dans le programme thérapeutique.

On peut proposer :

Les thérapies familiales : les conflits familiaux semblent jouer un rôle important dans les causes d’échec et d’abandon d’un régime long et difficile à suivre et à vivre.

Les thérapies comportementales qui ont pour but de déconditionner un sujet pour transformer un comportement pathologique acquis en une conduite adaptée.dans le traitement de l’obésité infantile, ce type de thérapie vise à modifier les comportements relatifs à l’alimentation et à l’activité physique des enfants obèses.