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Broncho-pneumopathie chronique obstructive (227)
Professeur Christophe PISON - Juillet 2002

Résumé :

La broncho-pneumonie chronique obstructive (BPCO) est une affection caractérisée par une réduction des débits expiratoires non totalement réversible. La réduction des débits est en général progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à des particules ou gaz toxiques inhalés.
La broncho-pneumonie chronique obstructive (BPCO) est un problème majeur de santé public dans le monde puisqu'elle représentera en 2020 la 3ème cause de décès.
Un diagnostic de BPCO doit être évoqué chez chaque patient qui a des symptômes de toux, expectoration ou de dyspnée et / ou une exposition à des facteurs de risques. Ce diagnostic est confirmé par une spirographie. La gravité de la maladie dépend du niveau de VEMS exprimé en % de la théorique.
La limitation des débits expiratoires est responsable de la dyspnée, symptôme clé de la maladie. Le tabac est le facteur de risque N°1.
Cependant, 10 à 20% des fumeurs développent une BPCO soulignant le rôle de facteurs génétiques pour expliquer ce trait complexe.
Aucune thérapeutique ne peut ralentir de déclin en dehors de l'arrêt du tabagisme. Les broncho dilatateurs améliorent l'incapacité ; les corticoïdes inhalés n'enrayent pas la chute du VEMS ; les corticoïdes systémiques doivent être évités au long cours. La réhabilitation respiratoire permet de réduire les symptômes et d'améliorer la qualité de vie en augmentant la tolérance à l'effort. Les exacerbations de la maladie sont fréquentes et responsables d'une charge considérable pour la collectivité.




1. Introduction

La broncho-pneumonie chronique obstructive (BPCO) est un problème majeur de santé public dans le monde. Cette maladie représentera en 2020 la 3ème cause de décès dans le monde et la 5ème affection par l’incapacité qu’elle induit, compte tenu de l’aggravation de l’épidémie tabagique et du vieillissement de la population mondiale. La gravité de la situation a conduit l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), après les sociétés savantes françaises, européennes et américaines à proposer une initiative globale pour le diagnostic, la prise en charge, et la prévention de la broncho-pneumonie chronique obstructive (voir Pour en savoir plus). Cette initiative nommée GOLD pour Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, publiée en 2001, sert de base à cette question en tenant compte du caractère francophone et développé de nos pays.
Compte tenu de l’absence de thérapeutique efficace pour prévenir le déclin accéléré de la fonction respiratoire des BPCO, la prévention et la lutte contre le tabagisme doit être une priorité des politiques de santé.


2.1. Définition

La broncho-pneumonie chronique obstructive (BPCO) est une affection caractérisée par une réduction des débits expiratoires non totalement réversible. La réduction des débits est en général progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à des particules ou gaz toxiques inhalés.
Un diagnostic de BPCO doit être évoqué chez chaque patient qui a des symptômes de toux, expectoration ou de dyspnée et / ou une exposition à des facteurs de risques. Ce diagnostic est confirmé par une spirographie. Souvent ces signes peuvent précéder de nombreuses années le développement d’une obstruction bronchique en sachant que certains individus avec toux et expectoration n’auront jamais d’obstruction bronchique.
La présence d’un volume expiratoire maximum en 1 seconde (VEMS) < 80% de la théorique associée à un rapport VEMS sur capacité vitale forcée (CVF) ou rapport de Tiffeneau < 70% confirme la présence d’une réduction des débits expiratoires non totalement réversible.


2.2. Classification de la gravité

Une classification en 4 stades en fonction de la limitation des débits expiratoires est proposée en sachant que les relations entre obstruction et symptômes sont imparfaites. Bronchectasie, mucoviscidose, tuberculose ou asthme compliqués de limitation des débits expiratoires ne font pas partie de la BPCO.


Tableau : Classification de la BPCO en fonction de la sévérité
(C. Pison)


2.3. Pathogénie

La BPCO est caractérisée par une inflammation chronique pulmonaire et notamment bronchique. Il existe une accumulation de macrophages, de lymphocytes T (de façon prédominante CD8+) et de polynucléaires neutrophiles. Ces cellules activées relarguent une variété de médiateurs comprenant le leukotriène B4 (LTB4), l’interleukine 8 (IL-8), le tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) et d’autres capables de léser les structures pulmonaires et / ou maintenir une inflammation neutrophillique . En plus de cette inflammation, deux autres processus jouent très probablement un rôle important : le déséquilibre de la balance antiprotéases – protéases et le stress oxydatif. Cette inflammation pulmonaire est secondaire à l’inhalation de fumée de cigarettes mais aussi à d’autres particules et gaz toxiques chez des patients ¨susceptibles¨.


Schéma : Pathogénie de la réduction des débits expiratoires au cours de la BPCO
(d’après Barnes P.J.)


2.4. Anatomopathologie

Les anomalies caractéristiques de la BPCO siègent dans les voies aériennes centrales, distales, le parenchyme et la vascularisation pulmonaire.
De la trachée jusqu’au bronchioles de plus de 2 mm de diamètre, des cellules inflammatoires infiltrent l’épithélium. Il existe une augmentation de taille des glandes muqueuses et du nombre des cellules à mucus responsables d’une hypersécrétion de mucus. Dans les petites voies aériennes de < 2 mm de diamètre, l’inflammation par des cycles répétés d’agression et de cicatrisation conduit à une obstruction fixée par un remodelage de la paroi bronchique.
La destruction du parenchyme pulmonaire est typique de l’emphysème centrolobulaire. Les bronchioles respiratoires et les espaces aériens distaux sont dilatés et détruits. Ces lésions siègent préférentiellement dans les lobes supérieurs dans les formes modérées et peuvent concerner l’ensemble du poumon dans les formes sévères avec une destruction du lit capillaire pulmonaire. Un déséquilibre de la balance antiprotéases – protéases, résultat d’interactions entre des facteurs génétiques (par exemple un déficit en -1-antitrypsine) et des facteurs environnementaux (particules et gaz toxiques inhalés), est considéré comme le mécanisme principal des lésions destructrices d’emphysème. Le stress oxydatif, autre résultat de l’inflammation neutrophilique, contribue aussi à ces lésions.
Les vaisseaux artériels pulmonaires voient leur paroi s’épaissir, d’abord au niveau de l’intima puis au niveau de la média par l’accumulation de cellules musculaires lisses et de cellules inflammatoires.


Photo : aspect histologique d’un poumon normal :
vue centrée sur une bronchiole respiratoire (*) et des alvéoles libres (hématoxyline-éosine-safran, x 100)
(Tous droits réservés)


Photo : aspect histologique de bronchiolite du fumeur
avec fibrose de la paroi bronchiolaire (flèche) et lumières alvéolaires encombrées de macrophages tatoutés (*), associé à une dilatation bronchioloalvéolaire marquée (aspect d’emphysème centrolobulaire) (hématoxyline-éosine-safran, x 200).
(Tous droits réservés)


2.5. Physiopathologie

Les modifications anatomopathologiques rendent compte des changements caractéristiques de la BPCO : hypersécrétion de mucus, dysfonction ciliaire, limitation des débits expiratoires, hyperinflation pulmonaire, anomalies des échanges gazeux, hypertension pulmonaire et cœur pulmonaire.
L’hypersécrétion de mucus et la dysfonction ciliaire sont responsables de la toux et de l’expectoration chronique. Ils peuvent précéder de nombreuses années l’apparition des autres signes.
La limitation des débits expiratoires, mesurée par la spirographie, marque de la BPCO, est responsable de la dyspnée. Elle est liée à l’obstruction fixée qui est responsable d’une augmentation des résistances des voies aériennes. Le rôle de la rupture des attaches alvéolaires qui permet l’ouverture des petites voies aériennes dans la limitation des débits est plus modeste.
Dans la BPCO sévère, les anomalies des petites voies aériennes, la destruction parenchymateuse et les lésions vasculaires sont responsables de la faillite de l’hématose, et plus tard d’une hypercapnie, d’une hypertension pulmonaire et d’un cœur pulmonaire.


3.1. Epidémiologie

Les données proviennent des pays développés. Ces données, difficiles à obtenir, sous estiment grandement la morbidité, la mortalité et ainsi la charge que la BPCO représente pour les collectivités.

3.1.1. Prévalence


En 1990, l’enquête menée sous les hospices de l’OMS et la Banque Mondiale rapportait des chiffres de prévalence mondiale de 93,4 / 100 000 pour l’homme et 73,3 pour la femme. Ces chiffres globaux sous estiment la réalité chez les personnes plus âgées. Cette prévalence varie à travers les pays selon la consommation de tabac. En France, en fonction des habitudes tabagiques, on pense que 2 600 000 personnes souffrent de BPCO. A cet égard, une épidémie majeure de BPCO se confirme dans les pays sous développés.


3.1.2. Morbidité


La morbidité augmente avec l’âge et est plus marquée chez l’homme que chez la femme. On considère que 13% des lits d’hospitalisation sont occupés par ces patients aux Etats Unis.


3.1.3. Mortalité


La BPCO est la 4ème cause de mortalité dans le monde, la 5ème en France, et il est prévu qu’elle sera la 3ème en 2020 dans le monde. Elle concerne les personnes de plus de 45 ans.


3.2. Poids économique et social

Le poids économique de la BPCO est considérable. C’est la 3ème cause d’arrêt de travail en France. Le coût est à la fois direct et indirect. Le coût direct est estimé à 50% du coût total aux Etats Unis et est représenté par les séjours hospitaliers. Au Royaume Uni, la dépense était estimée en 1996 à 455 francs par an et par habitant. Si on considère l’incapacité, on peut mesurer le poids de ce problème de santé publique en sommant les années perdues par mort prématurée et celles avec incapacités ajustées pour la sévérité du handicap. En utilisant ce marqueur, la BPCO sera la 5ème cause d’incapacité en 2020 dans le monde contre la 12ème en 1990 après les maladies ischémiques cardiaques, les dépressions graves, les accidents de la circulation et les accidents vasculaires cérébraux.


3.3. Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont liés à l’hôte et à l’environnement ; leurs interactions sont responsables de l’expression de la maladie.

3.3.1. Facteurs génétiques


Dix à 20 % des fumeurs développent une BPCO. Ceci suggère des facteurs liés à l’hôte. Les femmes semblaient moins frappées par la maladie. A l’heure où le tabagisme féminin rejoint celui des hommes, certaines études montrent une susceptibilité accrue des femmes à la fumée de cigarettes.
De nombreux gènes sont probablement impliqués dans le risque de développer une BPCO en réponse à l’inhalation de fumée de cigarette : c’est ce qu’on appelle un trait complexe. Un exemple de facteur de risque génétique rare est représenté par les déficits en -1-antitrypsine de type ZZ ou nul responsables d’un emphysème pan lobulaire précoce avec un déclin très accéléré de la fonction respiratoire chez les fumeurs et voire chez les non fumeurs. D’autres gènes ou polymorphismes génétiques ont été recherchés et associés à un risque accru de BPCO : polymorphisme de la région promotrice du gène du TNF-, polymorphisme du gène de l’hydrolase époxyde microsomiale. Les techniques de puces à ADN et d’électrophorèses à 2 dimensions devraient permettre d’identifier des marqueurs de risques mais aussi de nouvelles cibles thérapeutiques.
L’hyperréactivité bronchique, trait complexe, est un facteur de risque de la BPCO. Là encore, ce trait résulte de l’interaction de facteurs génétiques et environnementaux. On connaît mal le mécanisme d’action de l’hyperréactivité bronchique dans le développement de la BPCO.
Des anomalies de la croissance pulmonaire, initialement contractées pendant l’enfance, et aggravées par les expositions pendant l’enfance permettraient d’identifier des sujets à risques de BPCO.


3.3.2. Facteurs environnementaux



3.3.2.1. La fumée de cigarette


Les fumeurs de cigarette par rapport aux non-fumeurs ont un risque accru de développer une BPCO et de décéder de cette affection. Les fumeurs de pipe et de cigare ont un risque mais moindre que les fumeurs de cigarette. On rappelle que tous les fumeurs ne développent pas une BPCO soulignant le rôle de facteurs génétiques. Le tabagisme passif contribue à la maladie, de même que le tabagisme pendant la grossesse influe sur le développement pulmonaire du fœtus, facteur de risque à son tour de BPCO.


Schéma : Rôle du tabagisme sur le déclin de la fonction respiratoire.
En moyenne, il existe un excès de déclin annuel de 18 ml du VEMS chez les fumeurs sensibles au tabac.
(d’après Fletcher et Peto, BMJ 1977)


3.3.2.2. Poussières professionnelles et gaz toxiques


Quand les expositions sont suffisamment intenses ou prolongées, les poussières d’origines professionnelles, les produits chimiques sous forme de vapeurs, fumée, irritants peuvent provoquer une BPCO indépendamment du tabagisme et aussi en synergie avec le tabagisme. Ce type d’expositions peut participer à l’accroissement de l’hyperréactivité bronchique.


3.3.2.3. Pollution extérieure et domestique


Des niveaux élevés de pollution urbaine sont dangereux pour les personnes avec maladies cardiaques ou respiratoires. Le rôle de la pollution dans la genèse de la BPCO est moins clair et est probablement beaucoup plus modeste que la fumée de cigarette. Le rôle de la combustion de la biomasse pour la cuisine et le chauffage dans des habitations mal aérées est admis comme facteur de risque de BPCO.


3.3.2.4. Infections


Une infection sévère respiratoire pendant l’enfance est un autre facteur de risque de symptômes respiratoires et de baisse des volumes et débits respiratoires à l’âge adulte.


3.3.2.5. Statut socio-économique


Il existe une relation inverse entre le risque de développer une BPCO et le statut socio-économique sans que l’on sache si cela reflète une exposition à certains facteurs de risques, tels une exposition accrue à une pollution extérieure et / ou domestique, la promiscuité, une nutrition inadéquate ou encore d’autres facteurs reliés.


4. Prise en charge

Les objectifs d’une prise en charge effective de la BPCO sont de :
  • prévenir la progression de la maladie,
  • amender les symptômes,
  • augmenter la tolérance à l’effort,
  • améliorer l’état de santé,
  • prévenir et traiter les complications,
  • prévenir et traiter les exacerbations,
  • réduire la mortalité.

  • Ces objectifs devraient être atteints avec le minimum d’effets secondaires en sachant que cela est difficile compte tenu de la fréquence des co-morbidités. Le rapport risque / bénéfice pour le patient et coût / efficacité pour la collectivité doivent être appréciés. Les patients devraient être identifiés précocement encore que l’on ne connaisse pas clairement les bénéfices d’un dépistage en population générale ou chez les fumeurs. Cette maladie réalise en véritable handicap avec une déficience d’origine respiratoire qui se complique d’incapacité puis de désavantage social avec une participation rapidement systémique.


    Schéma : la déficience d’origine respiratoire
    se complique de manifestations systémiques qui rendent compte à leur tour d’une incapacité et d’un désavantage social.
    (C. Pison)


    4.1. Evaluation et surveillance de la maladie


    4.1.1. Diagnostic



    4.1.1.1. Symptômes


    Le diagnostic de BPCO doit être évoqué chez tout patient qui présente :
  • une toux intermittente ou quotidienne, rarement nocturne uniquement ; ce symptôme peut manquer ;
  • une expectoration ;
  • une dyspnée d’aggravation progressive, persistante, aggravée par les efforts et lors des infections bronchiques. C’est le symptôme clé qui conduit à consulter et qui est responsable d’incapacité et d’anxiété pour le patient ;
  • des sifflements et une oppression thoracique, signes non spécifiques et variables ;
  • une histoire d’exposition à des facteurs de risques connus : tabac, poussières et produits chimiques d’origine professionnels, fumées liés au chauffage et à la cuisson des aliments.

  • 4.1.1.2. Analyse des antécédents et histoire de la maladie


    Pour chaque nouveau patient suspect de BPCO, les points suivants sont relevés :
  • exposition à des facteurs de risque de BPCO ;
  • antécédents familiaux de BPCO et de maladies respiratoires chroniques ;
  • antécédents, avec recherche d’une histoire d’asthme, d’allergie, de sinusite, de polypes nasaux, d’infections respiratoires dans l’enfance et autres affections respiratoires ;
  • recherche de co-morbidités : cardiopathie, affections de l’appareil locomoteur aggravant la limitation d’activité ;
  • histoire des symptômes de la BPCO, des exacerbations et des éventuelles hospitalisations ;
  • traitements reçus et leur pertinence ;
  • retentissement sur la vie du patient : activités, vie professionnelle, revenus, vie familiale, niveau d’anxiété et de dépression ;
  • contexte social et familial ;
  • possibilités de réduire les facteurs de risques, notamment l’arrêt du tabagisme.


  • 4.1.1.3. Examen physique


    Les signes cliniques d’obstruction (distension thoracique, l’allongement du temps expiratoire avec pincement des lèvres, le recrutement des muscles inspiratoires accessoires, la diminution du segment trachéal sus-sternal - signe de Campbell, le rétrécissement du diamètre transversal thoracique à l’inspiration - signe de Hoover) sont tardifs, peu sensibles et peu spécifiques. Le retentissement cardiaque (signes d’insuffisance cardiaque droite), une perte de poids, une myopathie des membres sont recherchés.


    4.1.1.4. Mesure de l’obstruction bronchique


    Tout patient présentant des symptômes ou à risque devrait bénéficier d’une spirométrie. Cet examen comporte la mesure du VEMS, de la CVF et le calcul du rapport de Tiffeneau avant et après inhalation de broncho-dilatateurs. Un VEMS post broncho-dilatateur < 80% de la théorique et un rapport VEMS/CVF < 70% confirme une obstruction bronchique non totalement réversible et permet le diagnostic de BPCO. L’appréciation de la sévérité de la maladie dépend du niveau d’obstruction bronchique.


    4.1.1.5. Explorations complémentaires pour les BPCO stade II et III


  • test de réversibilité aux broncho-dilatateurs : utile pour éliminer un asthme, connaître la meilleure valeur du patient, faire un pronostic et guider le traitement. Un test négatif ne préjuge pas d’une amélioration symptomatique des patients sous broncho-dilatateurs au long cours.
  • test de réversibilité aux corticoïdes : longtemps réalisé de façon empirique par des corticoïdes par voie systémique à la dose de 1 à 0,5 mg/kg sur 10 à 15 jours, les recommandations actuelles GOLD proposent de le faire de façon moins dangereuse et plus simple par corticoïdes inhalés sur 3 à 6 semaines. La réversibilité est définie par une augmentation d’au moins 200 ml ou 15% de la valeur avant traitement du VEMS, en plus de l’effet propre des broncho-dilatateurs.
  • radiographie pulmonaire : utile pour le diagnostic différentiel. La tomodensitométrie thoracique n’est pas recommandée en routine. Cet examen est utile en cas de doute diagnostic, de discussion de chirurgie de bulle ou de réduction de volume.
  • mesure des gaz du sang artériel : à réaliser si le VEMS est < 40% de la théorique, si signes d’insuffisance respiratoire aiguë ou d’insuffisance cardiaque droite (cyanose, œdèmes des chevilles, turgescence des jugulaires). La mesure de la SaO2 transcutanée est moins fiable que celle des gaz du sang. L’insuffisance respiratoire est reconnue sur une PaO2 < 8 kPa (60 mm Hg) associée ou non à une PaCO2 > 6 kPa (45 mm Hg).
  • recherche d’un déficit en -1-antitrypsine : à faire chez des patients de moins de 45 ans ou en cas d’histoire familiale marquée. Une enquête familiale est alors nécessaire avec des conseils appropriés.


  • Photo : Radiographie pulmonaire de face
    chez un patient porteur d’un emphysème post tabagique parvenu au stade d’une obstruction bronchique sévère.
    (Tous droits réservés)


    Photo : coupe de tomodensitométrie thoracique
    passant par la crosse de l’aorte et les bases pulmonaires chez un patient porteur d’un emphysème post tabagique parvenu au stade d’une obstruction bronchique sévère.
    (Tous droits réservés)


    Photo : coupe de tomodensitométrie thoracique
    passant par la crosse de l’aorte et les bases pulmonaires chez un patient porteur d’un emphysème post tabagique parvenu au stade d’une obstruction bronchique sévère.
    (Tous droits réservés)


    4.1.1.6. Diagnostic différentiel


    L’asthme est le grand diagnostic différentiel. Le début de l’affection est beaucoup plus précoce, souvent pendant l’enfance, les symptômes sont variables d’un jour à l’autre, surtout nocturnes ou au petit matin. Une atopie est présente, de même qu’une rhinite ou un eczéma. Une histoire familiale existe. L’obstruction bronchique est largement réversible. Parfois la distinction n’est pas possible et conduit à une prise en charge de type asthme.

    D’autres affections sont à éliminer :
  • l’insuffisance cardiaque congestive avec ses fins crépitants dans les bases, cardiomégalie et œdème pulmonaire à la radiographie pulmonaire, restriction et absence d’obstruction sur les EFR ;
  • les bronchectasies caractérisées par une expectoration purulente et abondante, une infection bronchique fréquente, des ronchi, un hippocratisme digital ; l’imagerie thoracique montre les dilatations bronchiques et l’épaississement des parois bronchiques ;
  • la tuberculose débute à tout âge ; la radiographie montre des lésions à type d’infiltrats ou de nodules ; confirmation par l’étude micro biologique ; importance du contexte épidémiologique ;
  • la bonchiolite oblitérante débute plus jeune ; absence de tabagisme ; histoire de polyarthrite rhumatoïde ou d’exposition à des fumées toxiques ; la TDM met en évidence des images en mosaïque en expiration ;
  • la panbronchiolite diffuse frappent la plupart du temps des hommes, non fumeurs, avec une histoire de sinusite ; l’imagerie thoracique met en évidence de petites opacités nodulaires centrolobulaires avec des signes d’hyperinflation.


  • 4.1.2. Evolution et surveillance



    4.1.2.1. surveillance de la progression de la maladie et de la survenue de ses complications

    Le déclin de la fonction respiratoire progresse malgré les traitements. Les symptômes et la survenue de complications sont surveillés de même que la fonction respiratoire. L’EFR est faite tous les 2 ans pour le stade 0, annuellement pour les stades I, IIA et semestriellement pour les stades IIB et III. Quand le VEMS est < 40% de la théorique, on surveille les gaz du sang artériel. La mesure de la pression artérielle pulmonaire n’apporte rien de plus comparée à la PaO2 en pratique clinique.


    4.1.2.2. surveillance du traitement

    A chaque consultation, un inventaire précis des médications, dose, observance, technique d’inhalation, l’efficacité pour contrôler les symptômes et les éventuels effets secondaires des traitements sont relevés.


    4.1.2.3. prise en compte de l’histoire des exacerbations

    La fréquence, la sévérité, la cause probable des exacerbations sont évalués. L’augmentation du volume de l’expectoration, sa purulence, l’aggravation de la dyspnée sont notés. L’augmentation d’utilisation des broncho-dilatateurs, des corticoïdes, des antibiotiques permet d’apprécier les exacerbations de la BPCO. Les hospitalisations, les séjours aux soins intensifs, voire l’intubation sont relevés.


    4.1.2.4. prise en compte des co-morbidités


    La possibilité de survenue d’affections concomitantes doit être connue telles un cancer bronchique, une tuberculose, des apnées du sommeil, une insuffisance cardiaque gauche.


    4.2. Réduire les facteurs de risques


    4.2.1. Prévention et sevrage du tabagisme


    Une politique de lutte contre le tabagisme avec des programmes de lutte antitabagique et des messages répétés de non-tabagisme par tous les canaux possibles doit être promue. La législation anti tabac doit être appliquée dans les lieux publics, au travail et dans les écoles. C’est l’affaire de tous, et notamment des personnels de santé.
    L’arrêt du tabac est le seul moyen, à la fois simple, efficace et économique, pour réduire le risque de développer une BPCO et pour stopper sa progression. Un conseil même bref d’arrêter de fumer peut être efficace et devrait être donné à chaque fumeur, à chaque visite. L’éducation pour la santé, une politique pour le public, de grands programmes d’informations sont à la base des efforts en faveur de l’arrêt du tabagisme. Les recommandations pour l’arrêt du tabagisme ont été mises à jour en 2000 par l’US Public Health Service (voir Pour en savoir plus).
    Ce rapport recommande une approche en 5 étapes pour les professionnels de santé qui souhaitent aider leurs patients.
    Place du traitement pharmacologique. En dehors de circonstances particulières (contre-indications médicales, fumeurs de moins de 10 cigarettes par jour, adolescents, femmes enceintes), un traitement pharmacologique est recommandé lorsque les conseils ne sont pas suffisants pour arrêter le fumeur. Les produits de substitution de la nicotine sous différentes formes (gomme, patch transcutané, comprimé sublingual, spray) améliore le taux de succès à long terme. De la même manière les antidépresseurs bupropion et nortriptyline par voie orale permettent ce type de résultat avec un effet additif avec le remplacement de nicotine.


    Tableau : stratégies pour aider le patient qui souhaite arrêter de fumer
    (C. Pison)


    4.2.2. Expositions professionnelles

    Bien que le nombre de sujets ne soit pas connu, beaucoup de maladies respiratoires professionnelles pourraient être réduites ou mieux contrôlées à travers différentes stratégies visant à diminuer la quantité de particules et de gaz inhalés. Cela relève de la prévention primaire et secondaire par la surveillance des personnes potentiellement exposées.

    4.2.3. Pollution domestique et extérieure


    L’objectif est de diminuer la charge globale d’aéro contaminants domestiques et extérieurs par une analyse cas par cas. En cas d’épisodes de pollution, les patients sont invités à rester chez eux et à éviter les efforts importants. Une mention particulière doit être faite concernant le chauffage et la cuisine au bois. Une ventilation adéquate est encouragée.


    4.3. Prendre en charge la BPCO stable


    4.3.1. Introduction


    La prise en charge de la BPCO est fonction de la sévérité de l’affection et de la réponse aux traitements proposés. Elle se fait étape par étape en fonction des symptômes, du niveau d’obstruction bronchique, de la fréquence et la gravité des exacerbations, des complications de la maladie, des co-morbidités, et de l’état général du patient. La mise en œuvre des traitements dépend aussi du niveau d’éducation du patient et de sa motivation.


    4.3.2. Education


    L’éducation ne modifie pas les déficiences mais améliore les compétences du patient, sa capacité à faire face à son handicap et finalement son état de santé. Elle améliore les résultats des programmes d’arrêt du tabac, l’applications des directives, la gestion des exacerbations et permet une meilleure prise en charge des formes évoluées de la maladie et de la fin de vie.
    Cette éducation peut avoir lieu lors des consultations, visites à la maison, en externe et lors des programmes de réhabilitation respiratoire par les professionnels de santé. Elle est adaptée aux besoins, à l’environnement social du patient et à ses capacités intellectuelles. Elle est conçue pour améliorer la qualité de vie du patient et devrait comprendre :
  • l’arrêt du tabagisme ;
  • des informations de base sur la BPCO ;
  • des informations sur les traitements ;
  • une amélioration des capacités d’autogestion du patient ;
  • les stratégies pour diminuer la dyspnée ;
  • les circonstances où le patient doit demander de l’aide ;
  • l’autogestion et les décisions à prendre lors des exacerbations ;
  • une réflexion sur la fin de vie.


  • 4.3.3. Traitement pharmacologique


    Ces traitements visent à prévenir et contrôler les symptômes, réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations, améliorer la tolérance à l’effort et globalement améliorer l’état de santé. A ce jour en 2002, malheureusement, aucun traitement en dehors de l’arrêt du tabac est susceptible d’enrayer le déclin accéléré de la fonction respiratoire, ce qui n’est pas contradictoire avec l’usage des traitements à visée symptomatiques.


    4.3.3.1. Broncho-dilatateurs

    Ils sont très importants comme traitement symptomatique. Ils sont utilisés à la demande ou sur une base régulière. La courbe dose réponse sur le VEMS est relativement plate quelque soit le broncho-dilatateur utilisé. Les effets secondaires sont prévisibles, dose dépendants et brefs pour la voie inhalée. Troix classes sont utilisées : les -2 agonistes, les anticholinergiques, les méthylxanthines et les associations. Le choix dépend de la réponse du patient. Ils améliorent tous l’incapacité à l’effort sans modifier nécessairement de façon significative le VEMS. Un traitement régulier par les -2 agonistes à brève durée d’action est bien moins coûteux que les formes à longue durée d’action mais moins simple à prendre. Ces derniers améliorent l’état de santé de ces patients de même que les anticholinergiques pris 4 fois par jour.La théophylline est également efficace, mais compte tenu d’un index thérapeutique plus étroit, on lui préfère les broncho-dilatateurs inhalés.Les associations permettent d’obtenir une broncho-dilatation équivalente ou accrue avec moins d’effets secondaires. L’association d’ipratropium bromide et -2 agonistes à brève durée d’action permet d’obtenir une broncho-dilatation accrue et plus prolongée sans tachyphylaxie.Certains patients disent être améliorés par de fortes doses de broncho-dilatateurs délivrés par nébulisations à domicile. Il est recommandé dans ce cas d’enregistrer l’amélioration moyenne des DEP sur 2 semaines et poursuivre uniquement en cas d’amélioration objective. En routine, ce type de traitement n’est pas conseillé.


    Tableau : Les traitements broncho-dilatateurs utilisés dans la BPCO :
    (Tous droits réservés)


    Tableau : Les traitements broncho-dilatateurs utilisés dans la BPCO :
    (Tous droits réservés)


    Tableau : Les traitements broncho-dilatateurs utilisés dans la BPCO : Anticholinergiques
    (Tous droits réservés)


    Tableau : Les traitements broncho-dilatateurs utilisés dans la BPCO : Association de bronchodilateurs
    (Tous droits réservés)


    Tableau : Les traitements broncho-dilatateurs utilisés dans la BPCO : Méthylxanthines
    (Tous droits réservés)


    4.3.3.2. Corticoïdes

    Comme les broncho-dilatateurs, les corticoïdes inhalés sont incapables de réduire le déclin accéléré de la fonction respiratoire de ces patients. Ils sont recommandés uniquement s’il existe une amélioration significative du VEMS ou en cas d’exacerbations itératives dans les BPCO parvenues aux stades IIB et III. Leurs effets et leur tolérance à long terme ne sont pas connus dans cette affection.Un test aux corticoïdes systémiques pendant 2 semaines à 0,5 à 1 mg / kg est recommandé par plusieurs sociétés alors que ce test est un médiocre prédicteur des bénéfices à long terme des corticoïdes inhalés dans ce contexte. Ainsi, il est actuellement recommandé de faire un test de 6 semaines à 3 mois avec des corticoïdes inhalés pour identifier les éventuels bénéficiaires au long cours de ce type de traitement.


    Tableau : Les traitements corticoïdes utilisés dans les troubles obstructifs réversibles
    Corticoïdes inhalés
    (C. Pison)


    Tableau : Les traitements corticoïdes utilisés dans les troubles obstructifs réversibles
    Association de corticoïdes inhalés et bêta
    (C. Pison)


    Tableau : Les traitements corticoïdes utilisés dans les troubles obstructifs réversibles
    Corticoïdes par voie orale
    (C. Pison)


    Tableau : Les traitements corticoïdes utilisés dans les troubles obstructifs réversibles
    Corticoïdes par voie injectable
    (C. Pison)


    4.3.3.3. Autres traitements pharmacologiques


  • Vaccins. La vaccination automnale contre la grippe est recommandée car elle peut diminuer de 50% les formes graves et la mortalité liée à la grippe. La vaccination anti pneumocoque contre les 23 sérotypes est souvent faite alors que le niveau de preuve est moins bon comparé à la vaccination anti-grippale.
  • Substitution par l’-1 antitrypsine. Ce traitement très coûteux est recommandé chez les patients jeunes avec un déficit sévère.
  • Antibiotiques : pas d’utilisation en dehors des exacerbations.
  • Mucolytique : pas d’utilisation en dehors de cas d’expectoration très adhérente.
  • Agents anti-oxydants. La N-acétylcystéine a montré son intérêt en diminuant la fréquence des exacerbations et peut donc être utilisé dans cette situation. Son utilisation généralisée dépendra des essais en cours.
  • Immunomodulateurs. Une seule étude a montré une diminution de la sévérité et non de la fréquence des exacerbations de telle sorte que ces traitements ne sont pas recommandés en routine.
  • Antitussifs. Ils sont contre-indiqués.
  • Vasodilatateurs. Prudence car ils inhibent la vasoconstricition hypoxique et peuvent donc dégrader les échange gazeux.
  • Stimulants respiratoires. Que se soit le doxapram ou l’almitrine, leur usage n’est pas recommandé.
  • Narcotiques. Ils sont contre indiqués. La morphine n’est pas recommandée dans le traitement de la dyspnée des BPCO en dehors de quelques patients sensibles à cette molécule. La codéine et les autres narcotiques analgésiques sont contre-indiqués.
  • Autres. Le nédocromil et les antileukotriènes ne sont pas recommandées de même que les thérapeutiques parallèles.


  • 4.3.4. Traitement non pharmacologique



    4.3.4.1. Réhabilitation


    Son objectif est de réduire les symptômes et améliorer la qualité de vie en augmentant la tolérance à l’effort. Pour cela, on tient compte du déconditionnement à l’effort, de l’isolement social éventuel, des troubles de l’humeur, de la fonte musculaire et de la perte de poids. Quel que soit le stade de sévérité, les patients bénéficient de la réhabilitation. Ces effets peuvent être maintenus après un seul programme de réhabilitation. Ces bénéfices sont obtenus par des programmes conduits aussi bien en centre, qu’en externe ou à domicile. Idéalement, la réhabilitation respiratoire est conduite par une équipe multidisciplinaire et comporte un ré entraînement à l’effort, des conseils diététiques et une éducation pour la santé. L’évaluation initiale devrait comprendre ces 5 points :
  • une observation complète du patient ;
  • une spirométrie avant et après broncho-dilatateur ;
  • une évaluation de la capacité à l’effort ;
  • une mesure de la qualité de vie et de la dyspnée ;
  • une appréciation de la force musculaire des muscles respiratoires et de celle des membres inférieurs (optionnel).
  • Les 3 premiers points sont indispensables pour envisager une réhabilitation, les 3 derniers pour en juger les bénéfices.


    4.3.4.2. Oxygénothérapie

    L’administration d’oxygène plus de 15 heures par jour améliore non seulement la survie des patients en insuffisance respiratoire chronique par BPCO, mais aussi la polyglobulie éventuelle, l’hypertension pulmonaire, la tolérance à l’effort et l’état mental. L’indication d’oxygénothérapie au long cours concerne les patients avec une BPCO en stade III avec une PaO2 < 7,3 kPa (55 mm Hg) en état stable ou avec une SaO2 88% quel que soit le niveau de PaCO2, ceux avec une PaO2 comprise entre 7,3 kPa (55 mm Hg) et 8 kPa (60 mm Hg) ou une SaO2 89% s’il existe une hypertension pulmonaire, des œdèmes des membres inférieurs reliés à une insuffisance cardiaque droite ou une polyglobulie > 55%.
    L’objectif de l’oxygénothérapie est d’obtenir au minimum une PaO2 à 8 kPa (60 mm Hg) ou une SaO2 à 90%. La prescription doit préciser la source d’oxygène, la durée, le débit au repos, à l’effort et pendant le sommeil.


    4.3.4.3. Ventilation assistée


    Il n’existe pas de données permettant de retenir un rôle à la ventilation assistée dans le traitement des BPCO stables.


    4.3.4.4. Traitements chirurgicaux


  • La chirurgie des bulles peut améliorer la dyspnée et la fonction respiratoire chez des patients soigneusement sélectionnés.
  • La réduction de volume pulmonaire ne peut être recommandée à large échelle, malgré des résultats encourageants, avant les résultats des études contrôlées en cours.
  • La transplantation pulmonaire améliore la capacité fonctionnelle et la qualité de vie chez des patients sélectionnés avec BPCO sans contre-indication à une immunosuppression prolongée. Les critères de transplantation comprennent un VEMS < 25% de la théorique, et / ou une PaO2 < 7,3 à 8 kPa (55 à 60 mm Hg), et/ ou une PaCO2 > 6,7 kPa (50 mm Hg), et / ou une hypertension pulmonaire secondaire malgré un traitement médical optimisé.


  • 4.4. Prise en charge des exacerbations

    Au cours des BPCO, les exacerbations de la maladie sont fréquentes et responsables d’une charge considérable pour la collectivité. On considère que la plupart sont dues à une infection et à la pollution aérienne. Néanmoins, le rôle des infections bactériennes est controversé. Le diagnostic différentiel doit éliminer une pneumonie, une poussée d’insuffisance cardiaque gauche, un épanchement pleural, une embolie pulmonaire et des arythmies.


    4.4.1. Diagnostic et appréciation de la gravité


    L’augmentation de la dyspnée est le symptôme principal de l’exacerbation, souvent accompagnée de sifflements, d’oppression thoracique, d’une augmentation de la toux, de l’expectoration avec une purulence marquée, et de fièvre. Ces 3 derniers signes évoquent l’infection comme facteur déclenchant. Il peut exister aussi d’autres symptômes moins spécifiques comme une sensation de malaise, une insomnie, une hyper somnolence diurne, une fatigue et une confusion. Une baisse de la tolérance à l’effort, la fièvre ou de nouvelles anomalies radiologiques peuvent annoncer une exacerbation.
    L’appréciation de la gravité repose sur une observation du patient incluant son histoire, les événement récents, les traitements reçus, les données de l’examen physique et des examens complémentaires quand ils sont disponibles. Les critères du Tableau V permettent de savoir qui admettre à l’hôpital, voire aux soins intensifs.
    Ainsi, un DEP < 100 l/min ou un VEMS < 1 l sont le témoin d’une exacerbation sévère.
    A l’hôpital, une PaO2 < 8 kPa (60 mm Hg) indique une insuffisance respiratoire aiguë. De plus, une PaO2 < 6,7 kPa (50 mm Hg), une PaCO2 > 9,3 kPa (70 mm Hg), un pHa < 7,30 engagent le pronostic vital et nécessitent une admission aux soins intensifs.
    La radiographie pulmonaire est nécessaire au diagnostic différentiel. L’ECG est utile pour le diagnostic d’une hypertrophie ventriculaire droite, une arythmie ou un épisode ischémique. En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, on se sert de la probabilité clinique pré test, des D-dimères, de l’écho-doppler des veines des membres inférieurs et de la tomodensitométrie spiralée avec injection si nécessaire.
    La présence d’une expectoration purulente est suffisante pour poser une indication d’antibiothérapie. Les bactéries les plus souvent en cause sont Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Ce n’est qu’en cas d’échec de l’antibiothérapie initiale qu’une ECBC sera réalisée.
    Les tests biochimiques comprennent l’analyse des électrolytes, de la glycémie.


    4.4.2. Prise en charge à domicile


    Il existe un intérêt croissant pour la prise en charge à domicile des exacerbations des BPCO, voire la fin de vie des ces patients. Le problème du moment de l’hospitalisation reste la principale difficulté.

  • Broncho-dilatateurs : une augmentation des doses ou de la fréquence est souvent nécessaire, voire la nébulisation à la demande pendant la durée de l’exacerbation. On peut adjoindre un anticholinergique.
  • Corticoïdes : 40 mg de prednisolone / jour pendant 10 jours par voie orale permettent de raccourcir la durée de l’exacerbation et de restaurer la fonction pulmonaire plus vite sans modifier l’histoire naturelle de la maladie. Cette cure courte est indiquée notamment en cas de VEMS < 50% de la théorique.
  • Antibiotiques : ils sont réservés aux patients avec une aggravation de la dyspnée, une augmentation de la dyspnée, de l’expectoration et de sa purulence. Ils doivent être actifs sur Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.


  • 4.4.3. Prise en charge hospitalière


    Le risque de décès au cours d’une exacerbation de BPCO est lié au développement d’une acidose respiratoire, à l’existence de co-morbidités significatives et le besoin d’une ventilation assistée. Un patient porteur d’une BPCO sévère nécessite souvent l’hospitalisation lors d’une exacerbation. Une prise en charge totalement à domicile de tels patients est difficile ; une alternative est représentée par une évaluation initiale hospitalière aux urgences et ensuite une prise en charge à domicile renforcée. Tous les patients présentant les critères du Tableau V devraient bénéficier d’une évaluation hospitalière, quitte à les renvoyer rapidement à domicile sous couvert d’une assistance et d’une surveillance renforcée à domicile.

    A l’hôpital, la première chose à faire est de débuter une oxygénothérapie contrôlée et évaluer le risque vital. S’il existe un risque vital, le patient est admis aux soins intensifs.


    Tableau : Indications d’hospitalisation
    lors d’une exacerbation d’une BPCO et pour une admission aux soins intensifs
    (C. Pison)


    4.4.3.1. Oxygénothérapie contrôlée

    C’est la pierre angulaire du traitement hospitalier des exacerbations, en général délivrée par des lunettes ou une sonde nasale. L’objectif est d’obtenir une SaO2 > 90% et une PaO2 > 8 kPa (60 mm Hg). Le risque est représenté par l’apparition ou une aggravation insidieuse d’une hypercapnie. Un contrôle des gaz du sang doit être donc réalisé 30 minutes après le début de cette oxygénothérapie pour s’assurer de l’absence d’une hypercapnie significative ou d’une acidose respiratoire.


    4.4.3.2. Broncho-dilatateurs

    Les -2 mimétiques à brève durée d’action sont recommandés par voie nébulisés. En l’absence de réponse rapide, un anticholinergique est associé dans ces nébulisations malgré des données contre versées sur l’intérêt de cette association. L’utilisation de l’aminophylline est possible par voie orale ou intraveineuse. L’amélioration est modeste en général. Une surveillance des taux sériques est indispensable compte tenu du risque d’intoxication dans ce contexte.

    4.4.3.3. Corticoïdes

    L’adjonction de corticoïdes par voie orale ou IV est recommandée. La dose exacte n’est pas connue mais 30 à 40 mg de prednisolone sur 10 jours paraît un compromis raisonnable entre efficacité et sécurité. Il n’est pas justifié de donner de plus fortes doses ou un traitement prolongé.


    4.4.3.4. Antibiotiques

    Cf. plus haut.

    4.4.3.5. Assistance respiratoire

    Les objectifs principaux de l’assistance respiratoire sont de diminuer la morbi-mortalité et d’amender les symptômes :
  • ventilation non invasive (VNI). Les études contrôlées ont clairement montré un taux de succès de 80%, une amélioration du pH, une baisse de la PaCO2, une réduction dans les 4 heures de la dyspnée et de la durée d’hospitalisation. Plus important, il existe une diminution du taux d’intubation et de décès. Les indications et les limites de la ventilation non invasive sont résumées dans ce tableau.


  • Tableau : Indication et contre indications à la ventilation non invasive
    au cours des exacerbations des BPCO
    (Tous droits réservés)

  • ventilation mécanique avec intubation. Elle est indiquée en cas d’arrêt respiratoire, une dyspnée sévère avec recrutement des muscles accessoires et respiration paradoxale, une fréquence respiratoire > 35 / minute, une somnolence, un état mental altéré, des complications cardio-vasculaires (hypotension, choc, insuffisance cardiaque), une hypoxémie mettant en jeu le pronostic vital (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mm Hg ou PaO2/FiO2 < 200 mm Hg), une acidose sévère (pH < 7,25) et une hypercapnie (PaCO2 > 8 kPa, 60 mm Hg), d’autres complications (problèmes métaboliques, sepsis, pneumonie, embolie pulmonaire, barotraumatisme, épanchement pleural massif), un échec de la VNI.

  • L’utilisation de la ventilation mécanique dépend de la réversibilité probable du facteur précipitant et des souhaits du patient. C’est la raison pour laquelle, quand cela est possible, un choix clair du patient sur ses souhaits en la matière peuvent être très utile dans ces circonstances. En fait, la mortalité des patients ventilés avec BPCO n’est pas supérieure à celle des patients ventilés sans BPCO.
    Le sevrage de ces patients peut-être difficile et la meilleure méthode en la matière est sujette à débats. Le point important est de s’appuyer sur des procédures. La VNI a montré son intérêt dans ce contexte en terme de durée de séjour aux soins intensifs, d’incidence de pneumonies nosocomiales, de survie à 60 jours.

    4.4.3.6. Autres mesures


    L’administration de solutés avec une surveillance étroite de la balance hydrique est essentielle, de même qu’un support nutritionnel si le patient ne peux manger. La prévention de la maladie thromboembolique est faite par HBPM. Une kinésithérapie est faite en cas d’encombrement bronchique, d’atélectasies, d’expectoration abondante (> 25 ml / j).


    4.4.4. Sortie de l’hôpital et suivi


    Le patient sort lorsqu’il est capable de marcher dans sa chambre, qu’il n’a plus besoin de broncho-dilatateurs très fréquemment (< 4 heures), qu’il peut manger et dormir sans être réveillé par des accès de dyspnée, qu’il est stable cliniquement et gazométriquement plus de 12 à 24 heures, qu’il ou ses proches maîtrisent les traitements, que les modalités de suivi ont été établies, que l’équipe hospitalière, la famille et le patient pensent que les choses vont bien se passer à domicile.
    Le patient sera revu sous 4 à 6 semaines. La décision d’oxygénothérapie est possible à la sortie sans qu’on puisse à ce stade si elle sera nécessaire au long cours.
    La prévention des récidives doit être envisagée : vaccinations, éducation, connaissance des médications, réhabilitation, utilisation des thérapeutiques réputées réduire le nombre des exacerbations. Une évaluation sociale de la situation sera faite et les moyens de l’améliorer si le patient reste très handicapé.


    5. Conclusion

    La BPCO est un véritable problème de santé publique dont la charge va malheureusement s’accroître fortement dans les années à venir. Une lutte claire et structurée conte le tabagisme est de la responsabilité des pouvoirs publics et des professionnels de santé entre autres. Un effort tout particulier dans le domaine de la recherche fondamentale et clinique doit être fait pour réduire cette épidémie grandissante.


    6. Points forts à retenir 

    La broncho-pneumonie chronique obstructive (BPCO) est une affection caractérisée par une réduction des débits expiratoires non totalement réversible. La réduction  des débits est en général progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à des particules ou gaz toxiques inhalés.
    La broncho-pneumonie chronique obstructive (BPCO) est un problème majeur de santé public dans le monde puisqu'elle représentera en 2020 la 3ème cause de décès.
    Un diagnostic de BPCO doit être évoqué chez chaque patient qui a des symptômes de toux, expectoration ou de dyspnée et / ou une exposition à des facteurs de risques. Ce diagnostic est confirmé par une spirographie. La gravité de la maladie dépend du niveau de VEMS exprimé en % de la théorique.

    La BPCO est caractérisée par une inflammation chronique bronchique marquée par une accumulation de macrophages, de lymphocytes T et de polynucléaires neutrophiles. Deux autres processus jouent très probablement un rôle important : le déséquilibre de la balance antiprotéases - protéases et le stress oxydatif. La limitation des débits expiratoires est responsable de la dyspnée, symptôme clé de la maladie. Le tabac est le facteur de risque N°1.
    Cependant, 10 à 20% des fumeurs développent une BPCO soulignant le rôle de facteurs génétiques pour expliquer ce trait complexe.
    Aucune thérapeutique ne peut ralentir de déclin en dehors de l'arrêt du tabagisme. Les broncho dilatateurs améliorent l'incapacité ; les corticoïdes inhalés n'enrayent pas la chute du VEMS ; les corticoïdes systémiques doivent être évités au long cours. La réhabilitation respiratoire permet de réduire les symptômes et d'améliorer la qualité de vie en augmentant la tolérance à l'effort. Les exacerbations de la maladie sont fréquentes et responsables d'une charge considérable pour la collectivité.
    Compte tenu de l'absence de thérapeutique efficace pour prévenir le déclin accéléré de la fonction respiratoire des BPCO, la prévention et la lutte contre le tabagisme doit être une priorité des politiques de santé. Un effort tout particulier dans le domaine de la recherche fondamentale et clinique doit être fait pour réduire cette épidémie grandissante.


    Références :

    Recommandations et revues
  • American Thoracic Society. Standards for the diagnostic and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : S77-S120
  • Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995 ; 8 : 1398-420
  • Recommandations pour la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives. Rev Mal Respir 1997, 14 : 2S11-2S29
  • Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000 ; 343 : 269-280
  • Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76

  • Génétique de la BPCO
  • Barnes PJ. Molecular genetics of chronic obstrucutive pulmonary disease. Thorax 1999 ; 54 : 245-52

  • Lutte contre la dépendance tabagique
  • The tobacco use and dependance clinical practice guideline panel, staff, and consortium representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependance. JAMA 2000 ; 28 : 3244-54

  • Nouveaux traitements de la BPCO
  • Barnes PJ. Novel approaches and targets for treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : S72-S79



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