TitreDocteur Jean-Charles COUTURESJCharles Coutures202004-04-12T15:53:00Z2004-04-12T15:53:00Z116369004Université Jospeh Fourier - Grenoble 175211061911.5604Schizophrénies (278a)Docteur Marc DUBUCMai 2003Pré-Requis : Séméiologie des déliresRésumé : Les maladies schizophréniques font parties du groupe des psychoses. Leur éthiopathogénie est multifactorielle (héréditaire, biologique, environnementale…)Elles débutent chez les sujets jeunes (pic d’incidence entre 18 et 25 ans), évoluent de manière chronique et touchent autant l’homme que la femme.Leur prévalence sur la vie entière est évaluée à 1 %.La répartition de la schizophrénie dans le monde est homogène et n’épargne aucun lieu géographique et aucune culture.Mots-clés : Schizophrénies, syndrome dissociatif, syndrome délirant paranoïde, syndrome autistique.Références : Références Universitaires – La Revue du Praticien, Recueil des questions d'internat – disponible en CD-ROM.Le livre de l'interne en psychiatrie, J.P. OLIE, T. GALLARDA, E. DUAUX, Flammarion, Médecine-Sciences, Paris, 2000.Mémento de thérapeutique psychiatrique, J.L. SENON et coll., Hermann, Paris, 1996.Exercices :GénéralitésBLEULER en 1911 propose le terme de schizophrénie (schizo = diviser, phrénie = pensée) pour caractériser la perte de cohésion et la dislocation du fonctionnement psychique du sujet malade. Il se démarque alors de la conception de KRAEPLIN (1989) qui désignait ces maladies sous le terme de démences précoces, car selon lui l’évolution déficitaire était inéluctable.Les maladies schizophréniques font parties du groupe des psychoses. Leur éthiopathogénie est multifactorielle (héréditaire, biologique, environnementale…)Elles débutent chez les sujets jeunes (pic d’incidence entre 18 et 25 ans), évoluent de manière chronique et touchent autant l’homme que la femme.Leur prévalence sur la vie entière est évaluée à 1 %.La répartition de la schizophrénie dans le monde est homogène et n’épargne aucun lieu géographique et aucune culture. La sémiologie des maladies schizophréniques est caractérisée par trois grands syndromes :Syndrome dissociatifSyndrome délirant paranoïdeSyndrome autistiqueLes critères diagnostiques du DSM IV tiennent peu compte de la notion de perte de l’unité psychique (syndrome dissociatif) et élargissent le concept de schizophrénie aux psychoses hallucinatoires chroniques et paraphrénies.La mortalité par suicide chez ces malades est très élevée (10 p. 100)Signes cliniquesLe syndrome dissociatifIl désigne une rupture de l’unité psychique à l’origine d’une désorganisation de l’activité mentale du sujet. Ce processus interne entraîne une perte de l’harmonie entre les différents champs de la vie psychique de la personne (affect, pensée, comportement, langage). (Par exemple, l’affect ne correspond pas à la pensée qui est émise, ni au comportement réalisé.)La discordance correspond à l’expression clinique de la dissociation.Troubles du cours de la penséeLe processus dissociatif entraîne une atteinte dynamique de la pensée. La pensée perd de sa cohérence et de sa logique et devient diffluente. Le sujet passe d’une idée à une autre sans suite logique. Les associations d’idées ne sont pas compréhensibles. Le barrage correspond à un arrêt brusque du discours, qui peut ne pas reprendre ou reprendre sur le même ou sur un autre thème.Le fading mental correspond à un engluement du discours qui ralenti puis reprend son rythme.Troubles du langageLe discours ne semble plus nécessairement destiné à établir un contact.NéologismesMauvaise utilisation des mots (paralogisme)Mauvaise utilisation de la syntaxe (agrammatisme)Maniérisme du langage (préciosité)La schizophasie correspond à un langage totalement incohérent et incompréhensible.Mutisme ou semi-mutismeAltération du système logiqueLe sujet schizophrène a sa propre logique qui confère au discours un aspect bizarre et impénétrable.Rationalisme morbideAltérations des capacités de raisonnement (prend les choses au premier degré)Troubles de l’affectivitéLa discordance affective correspond à l’émission d’affects qui ne sont pas concordant avec la situation ou la pensée qui est émise (parler de la mort d’un proche avec un grand sourire)La dissociation est à l’origine d’une ambivalence affective. Le sujet schizophrène ne parvient pas intégrer deux sentiments contradictoires et à se déterminer pour l’un d’eux.Ces troubles de l’affectivité peuvent être à l’origine de manifestations émotionnelles déconcertantes et imprévisibles. (Réaction affectueuse spectaculaire ou agressivité brutale)Troubles psychomoteursManiérisme gestuelStéréotypies motrices (balancement, grattage…)Phénomènes en écho : écholalie, échomimie, échopraxieNégativisme (refus de la main tendue, regard fuyant…)Catalepsie : perte de l’initiative motrice, conservation des attitudes (rigidité en tuyau de plomb)La dépersonnalisationElle correspond à un sentiment de perte de l’intégrité psychique et physique, de morcellement corporel à l’origine d’une angoisse intense de néantisation.Le délire paranoïdeLe délire paranoïde n’est pas systématisé (peu ou pas cohérent). C’est un délire flou, incohérent, impénétrable, chaotique dont les mécanismes sont polymorphes (hallucinations, illusions, intuitions…) et les thèmes souvent intriqués (mystiques, persécutions, influence…). L’adhésion du sujet à son délire est le plus souvent totale et peut déclencher des troubles du comportement (agitation, agressivité, stupeur…)Le syndrome d’automatisme mental fortement évocateur du diagnostic correspond à une perte de contrôle du sujet sur une partie de ses pensées. Le sujet perçoit un écho de sa pensée, un commentaire de sa pensée ou de ses actes. Il a le sentiment que ses pensées sont volées ou devinées.L’autismeL’autisme schizophrénique correspond à une modification des rapports du sujet au monde caractérisé par :Perte de contact avec la réalité (apragmatisme, désintérêt, indifférence affective, athymhormie, incurie…)Prédominance de la vie intérieure (fantasmes, monde imaginaire, idées abstraites et hermétiques…)L’installation de ce monde autistique est à l’origine d’un isolement social sévère.Les modes de débutDébuts aigusBouffée délirante aiguëEtat dépressif atypiqueRechercher des éléments de bizarreries, des préoccupations à thème sexuel, des hallucinations, des stéréotypies…Etat maniaqueRepérer toute atypicité (bizarreries, idées délirantes non congruentes à l’humeur…) évocatrice d’une schizophrénie débutante (épisode « schizomaniaque »).Troubles du comportementGestes auto ou hetero-agressifs bizarres, sans explication, impulsifs.Etats confuso-oniriques.Débuts insidieuxLe diagnostic de schizophrénie est souvent porté tardivement, parfois après plusieurs années d’évolution retardant d’autant l’accès aux soins.Fléchissement de l’activité (scolaire, professionnelle…)Désinvestissement pour les activités habituellesModification du caractèreRepli sur soi, tendance à la rêverie, agressivité, hostilité contre les proches…Modification de l’affectivitéIndifférence affective, affectivité marquée par la bizarrerieManifestations pseudo-névrotiquesTroubles obsessionnelsTroubles anxieuxTroubles phobiquesPréoccupations corporelles (dysmorphophobies)Troubles du comportement alimentaireToxicomanies, alcoolismeLes formes cliniquesLa schizophrénie paranoïdePrédominance de l’activité délirante paranoïdeLa schizophrénie hébéphréniquePrédominance du syndrome dissociatif et de l’autismeLa schizophrénie catatoniquePrédominance du syndrome dissociatif au niveau psychomoteur.Cette forme correspond à une perte de l’initiative motrice pouvant évoluer jusqu’à la catalepsie.Les troubles schizo-affectifs (schizophrénie dysthimique)Association de troubles schizophréniques à des troubles de l’humeur (épisodes maniaques, dépressifs ou mixtes)Les schizophrénies pseudo-névrotiquesManifestations de symptômes d’allures névrotiques (obsessionnels, phobiques, anxieux, hystériques…), souvent à l’origine d’errances diagnostiques.L’héboïdophrénieExistence de troubles pseudo-psychopathiques.Evolutions cliniquesLa schizophrénie est une maladie chronique dont l’évolution est très variable d’un individu à l’autre et d’une forme à l’autre.L’apparition des traitements neuroleptiques au début des années 1950 a considérablement amélioré le pronostic de cette maladie.Le taux de suicide chez les schizophrènes est très élevé (plus de 10% se suicident)L’évolution peut se faire par poussées avec des périodes de rémissions. L’évolution peut être progressive vers un état déficitaire (25% de formes déficitaires)Dans les formes résiduelles de schizophrénie la symptomatologie est atténuée et caractérisée par la présence de symptômes négatifs.Facteurs de bon pronostic :Début tardif et brutalPrésence de troubles thymiquesForme paranoïdeBonne réponse au traitement.Entourage familial solideDiagnostics différentielsRechercher systématiquement une origine organique :Traumatisme crânien, Epilepsie temporale, Processus tumoralEncéphalite herpétiqueNeurosyphilisMaladie de HUNTINGTONMaladie de WILSONLupusToxiques (CO, Cannabis…)Au moindre doute pratiquer des examens complémentaires (Bilans biologiques, EEG, TDM, IRM…)ThérapeutiquesHospitalisationUne hospitalisation est souvent nécessaire notamment dans les formes aiguës.Chimiothérapie : Les NeuroleptiquesL’instauration précoce d’un traitement neuroleptique permet l’atténuation plus rapide des symptômes schizophréniques, et améliore le pronostic de la maladie.Neuroleptiques antiproductifs (antidélirants) pour traiter les symptômes paranoïdes (ex : HALDOL, SOLIAN) Neuroleptiques sédatifs pour atténuer les états d’agitation (ex : NOZINAN, TERCIAN) Neuroleptiques deshinihbiteurs pour lutter contre les symptômes déficitaires (ex : FLUANXOL, SOLIAN à faible dose)Neuroleptiques « atypiques » dont l’action est à la fois antiproductive et antidéficitaire (ex : RISPERDAL, ZYPREXA, LEPONEX)Favoriser la monothérapie et les nouveaux neuroleptiques (atypiques) mieux tolérés.Possibilité pour certains neuroleptiques de passer à des formes retard (une injection en IM toutes les 2 à 4 semaines) HALDOL DECANOAS, CLOPIXOL AP…, afin de favoriser la compliance au traitement.ElectroconvulsivothérapieIndiquée dans les formes catatoniques, et dans les autres formes résistantes au traitement.Psychothérapie Psychothérapies de soutienThérapies cognitives et comportementales afin de développer les habiletés sociales.Mesures sociothérapiquesReclassement professionnelInscription à la COTOREPMesures afin de favoriser une réadaptation socioprofessionnelle : Hôpital de jour, post cure…