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Sémiologie clinique
  Chapitre 2. INTERROGATOIRE D'UN MALADE ATTEINT D'AFFECTION CARDIAQUE
 
Il faut avant tout savoir écouter avec attention et bienveillance ; poser les bonnes questions, rassurer grâce à des arguments objectifs, ce qui donne au dialogue médecin-patient toute sa valeur.
L'interrogatoire doit être précis, détaillé, orienté. Il commence par la recherche des antécédents.
 

RECUEILLIR LES ANTÉCÉDENTS

HÉRÉDITAIRES ET COLLATÉRAUX
Ces maladies peuvent être héréditaires, elles constituent un facteur de risque pour les descendants :
Infarctus, angine de poitrine, mort subite
Dyslipidémie
Diabète
Hypertension artérielle (HTA)
 
PERSONNELS :
Recherche des différentes affections présentées par le malade, et plus particulièrement :
rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), angines fréquentes : ces maladies sont dues à un streptocoque et peuvent se compliquer de lésions valvulaires cardiaques.
Affections pulmonaires :
bronchite chronique, tuberculose : peuvent entraîner une insuffisance ventriculaire droite
asthme : peut contre-indiquer un traitement bétabloquant.
Affections digestives : l'ulcère peut contre-indiquer un traitement anticoagulant
Maladie rénale : peut orienter vers la cause d'une H.T.A.
Goutte : peut contre-indiquer un traitement diurétique.
 
HABITUDES DE VIE, FACTEURS DE RISQUE
Tabac
Dyslipidémie
H.T.A.
Diabète
Hérédité
Stress
Sédentarité
Surcharge pondérale
 

RECUEIL DES TROUBLES FONCTIONNELS

LES DOULEURS
L'angine de poitrine ou angor
Angor typique si : douleur constrictive en étau,
siège : médiothoracique, rétrosternale en barre entre les deux seins,
irradiant au bras gauche ou aux deux bras, au cou, aux mâchoires, plus rarement à la région sous-mammelonnaire gauche, parfois au creux épigastrique.
survient à l'effort, à la marche, surtout en montée, au froid, contre le vent, imposant l'arrêt du malade dans son effort bien qu'il n'y ait, par ailleurs, aucune dyspnée.
La douleur cesse en moins de trois minutes à l'arrêt de l'effort ou à la prise de TRINITRINE®, en dragée ou en spray.
Angor atypique ou litigieux si un au moins de ces critères manque.
Douleur d'allure non coronarienne si 1 ou 0 critère.
Intégrer la présence ou non des FRCV pour estimer une probabilité clinique de présence de la maladie (sténose d'une artère coronaire).
Diagnostic différentiel : douleurs extra cardiaques :
précordiales, sous le sein gauche,
piqûre d'aiguille, ou simple gêne, de durée variable chez un même sujet,
survenant le plus souvent au repos, parfois à l'effort, mais ne gênant pas la poursuite de l'effort, souvent la nuit,
accentuées par les contrariétés,
ces douleurs s'observent chez le sujet jeune et plus souvent chez la femme,
certaines douleurs siègent sur un cartilage chondro-costal ; elles sont réveillées par la pression du sternum et des cartilages costaux.
 
La douleur de l'infarctus du myocarde
Chez certains malades, une douleur ayant les mêmes caractères que la crise angineuse peut survenir au repos ou la nuit, prenant une grande intensité, irradiant plus largement aux deux bras, au maxillaire inférieur, se prolongeant malgré une ou deux dragées de TRINITRINE® ou bouffée de NATISPRAY® et pouvant durer plusieurs heures, accompagnée de sueurs, nausées, vomissements.
Ces caractères évoquent alors l'infarctus du myocarde (dû à une thrombose d'une artère coronaire).
 
La douleur de l'embolie pulmonaire et de l'infarctus pulmonaire
Soit, le plus souvent, d'une douleur d'une des bases thoraciques en coup de poignard, accompagnée de polypnée et de pâleur, suivie 24 à 36 heures après d'une expectoration hémoptoïque (c'est l'infarctus pulmonaire).
Soit, plus rarement, d'une douleur thoracique antérieure, médiane, ressemblant à l'angine de poitrine (embolie pulmonaire), accompagnée de polypnée, pâleur, tachycardie, baisse de tension.
 
La douleur d'origine péricardique
Siège le plus souvent dans la région sternale, irradie au trapèze gauche. Soit douleur vive, soit simple endolorissement.
Son caractère essentiel est d'être augmentée par l'inspiration, et soulagée par la position assise.
 
Dissection aortique
La douleur, très intense, migratrice, débute en avant, dans la région médiothoracique, puis secondairement se localise dans le dos, puis dans les lombes ; la douleur suivant la progression de la dissection aortique.
 
D'autres types de douleurs peuvent être rencontrés dans les cardiopathies, en particulier les hépatalgies d'effort, les douleurs dorsales des grosses oreillettes gauches (rétrécissement mitral).
 
LA DYSPNÉE OU ESSOUFFLEMENT - DÉFINITION :
C'est la prise de conscience par le malade d'une respiration difficile et pénible, exigeant un effort supplémentaire.
Chez un sujet indemne d'affection pulmonaire, la dyspnée est le signe le plus précoce et le plus fidèle de l'insuffisance ventriculaire gauche et du rétrécissement mitral.
 
ELLE PEUT SURVENIR SIMPLEMENT A L'EFFORT, gênant la marche, la montée des escaliers (faire préciser le nombre d'étages montés sans pause). Elle peut être suivie d'un grésillement thoracique, d'une toux quinteuse avec expectoration rosée : c'est l'œdème pulmonaire d'effort du rétrécissement mitral.
ELLE PEUT SURVENIR LA NUIT, DE FAÇON BRUTALE
Soit à type de polypnée, intense, angoissante, avec sueurs, sensation de chape de plomb, précédée de quintes de toux incessantes, accompagnées de grésillement laryngés, d'expectoration mousseuse, rosée et saumonée : c'est l'œdème aigu du poumon (O.A.P).
Soit à type de bradypnée expiratoire avec thorax bloqué, soif d'air intense, sifflements thoraciques, expectoration rare en fin de crise : c'est le pseudo-asthme cardiaque.
ENFIN, ELLE PEUT ÊTRE PERMANENTE,
gênant le malade aussi bien au repos qu'à l'effort, et l'obligeant à dormir demi-assis (faire préciser le nombre d'oreillers que la patient utilise), parfois même assis sur une chaise : orthopnée.
Cette dyspnée caractérise l'insuffisance cardiaque grave, essentiellement l'insuffisance ventriculaire gauche.
CERTAINS SUJETS RESSENTENT PARFOIS, au cours de la marche, une sensation de blocage respiratoire, distincte d'un véritable essoufflement, c'est la blockpnée d'effort qui peut être l'équivalent d'un angor vrai.
 
LES MALAISES ET PERTES DE CONNAISSANCE
SOIT LIPOTHYMIES
Évanouissement survenant à l'occasion d'une émotion. Le malade se sent mal, a souvent le temps de s'étendre, perd conscience de façon incomplète. En effet, il entend l'entourage à ses côtés. Plus rarement, la perte de conscience est complète. Le retour à la normale est progressif.
SOIT SYNCOPES
Dues à une maladie cardiaque avec arrêt circulatoire transitoire : bloc auriculoventriculaire paroxystique, tachycardie ventriculaire, rétrécissement aortique serrée
Circonstances :
" à l'emporte pièce ", brutale, sans prodrômes,sans déficit post critique,
+ ou - convulsion et perte d'urine.
Gravité mais curabilité+++
Dans une hypertonie parasympathique : syncope vagale
Circonstances :
la nuit, lorsque le sujet se lève pour uriner, la syncope peut survenir avant ou après la miction.
la journée, association de plusieurs facteurs : émotion, chaleur, foule (syncope durant une cérémonie, un enterrement ou au restaurant, ou lors d'une prise de sang).
Début progressif, malaise général, perte de connaissance parfois prolongée, reprise progressive de la conscience, dans certains cas, vomissements.
Hypotention orthostatique
Malaise avec chute lors du passage de la position couchée à la position debout, avec baisse de pression artérielle de 30 mmHg ou plus.
 
LES PALPITATIONS - DÉFINITION
C'est la perception, par le sujet, des battements de son cœur.
Il est essentiel de faire préciser à l'interrogatoire :
si l'accès des palpitations a ou non un début et une fin brusques ;
si le cœur est régulier ou non pendant l'accès.
 
IL PEUT S'AGIR DE SENSATIONS PASSAGÈRES, soit un ou deux battements cardiaques plus forts que les autres, soit l'impression d'arrêt du cœur très court. Il s'agit extra systoles le plus souvent bénignes.
IL PEUT S'AGIR D'ACCÉLÉRATIONS SUBITES DU RYTHME DU CŒUR qui est alors :
soit tout à fait régulier à 180, évoquant la maladie de BOUVERET (crise de tachycardie bénigne du jeune), début et fin brusques. La fin de la crise peut être spontanée ou obtenue par compression carotidienne. Loi "du tout ou rien".
Soit irrégulier entre 150 et 200, évoquant la tachyarythmie paroxystique, faisant suspecter une maladie du cœur : rétrécissement mitral ou une hyperthyroïdie avec complication cardiaque, ou une cardiopathie secondaire à l'hypertension artérielle, ou bien un syndrome de Wolf-Parkinson-White. La crise a un début brusque, une fin progressive.
CERTAINS ACCÈS DE PALPITATIONS ont un début et une fin progressifs. Ils sont déclenchés en général par une émotion, un effort, ou surviennent la nuit. Le rythme cardiaque est de 110-130. Il s'agit d'une tachycardie sinusale bénigne.
 

TOUX ET HÉMOPTYSIES
LA TOUX
Associée ou non à d'autres symptômes, se rencontre surtout dans deux circonstances :
Elle survient précocement dans l'O.A.P., associée à la polypnée et à l'expectoration;
elle est quelquefois isolée, survenant spontanément, ou à l'effort, accompagnée d'un grésillement laryngé, elle traduit un oedème pulmonaire mineur, en particulier dans le rétrécissement mitral.
LES HÉMOPTYSIES
Généralement peu abondantes, elles ont une importante valeur sémiologique.
Les hémoptysies de l'O.A.P.
Au cours de la grande crise d'O.A.P., l'expectoration est classiquement rosée, mais parfois franchement hémoptoïque.
L'hémoptysie de l'infarctus pulmonaire
Constituée de petits crachats noirâtres. Elle survient 24 à 36 heures après le point de côté qui marque le début de l'affection.
Les hémoptysies isolées
Elles se rencontrent surtout dans le "poumon mitral" et sont abondantes. Elles traduisent une congestion de la muqueuse bronchique.
 
CLASSIFICATION FONCTIONNELLE DES CARDIOPATHIES SELON LA NYHA (New York Heart Association)
Classe I : Pas de limitation de l'activité physique. Activité usuelle sans fatigue, dyspnée, palpitations ou douleurs angineuses.
Classe II : Aucun symptôme au repos, mais diminution légère de l'activité physique ; l'activité usuelle entraîne soit fatigue, dyspnée, douleurs angineuses ou palpitations.
Classe III : Aucun symptôme au repos, mais gêne au moindre effort.
Classe IV : Gêne au moindre effort et au repos.
 
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