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Sémiologie clinique
  Chapitre 3. L'EXAMEN DU MALADE
 
Local bien éclairé, malade déshabillé.
 

INSPECTION

Cette observation du malade est fondamentale.
Elle permet de noter s'il existe :
 
UNE DYSPNÉE et d'en apprécier l'importance.
Si le malade peut rester étendu (dyspnée modérée, ou dyspnée d'origine pulmonaire),
ou être obligé de s'asseoir pour mieux respirer (dyspnée d'origine cardiaque) : orthopnée.
UNE CYANOSE
Elle peut être :
Soit des extrémités,
Soit généralisée.
Cette cyanose traduit :
Soit une mauvaise oxygénation du sang au niveau des poumons.
Soit une stase (stagnation) du sang à la périphérie.
Soit une cardiopathie congénitale avec mélange des sangs artériel et veineux, à l'intérieur du cœur. Cardiopathie cyanogène.
Elle peut s'accompagner d'un hippocratisme digital.
UN SUBICTERE des conjonctives, visible seulement à la lumière du jour.
UNE STASE DROITE
œdèmes des membres inférieurs
ascite
circulation collatérale abdominale ou thoracique.
 

LA PERCUSSION

la percussion permet de détecter :
 
UN EPANCHEMENT PLEURAL
UNE ASCITE :
matité dans les flancs:
mobile si l'on met le malade en décubitus
 

LA PALPATION

AU NIVEAU DE L'ABDOMEN, elle permet de rechercher :
Une hypertrophie du foie
La compression du foie peut être douloureuse (stase sanguine par insuffisance cardiaque).
La compression du foie peut provoquer une turgescence des veines jugulaires : reflux hépatojugulaire. Pour rechercher correctement ce signe, le malade doit être étendu, la tête légèrement relevée ; il ne doit pas bloquer sa respiration au moment de la compression hépatique.
Une splénomégalie à rechercher en décubitus latéral droit, le malade couché en chien de fusil.
 
AU NIVEAU DU THORAX
Recherche du choc de pointe
Localisation
5ème espace en dedans de la ligne mamelonnaire
6ème et 7ème en dehors de la ligne mamelonnaire, si le coeur est hypertrophié.
Caractères
Sec, intense, vibrant comme une chiquenaude : R.M.
Etalé, globuleux, comme une balle qui rebondit : I.A.
Recherche d'un frémissement
Le frémissement est perçu avec la paume de la main, la malade étant en apnée post-expiratoire.
Le frémissement signe l'existence d'une cardiopathie organique :
A la pointe, le frémissement cataire diastolique est un signe de rétrécissement mitral ; le frémissement systolique accompagne l'insuffisance mitrale organique.
A la base, le R.A. (rétrécissement aortique) donne un frémissement mieux perçu si le malade est penché en avant, en expiration forcée.
Médian : frémissement systolique de la C.I.V.
Sous clavière gauche, frémissement continu du canal artériel.
Recherche de battements cardiaques dans l'angle costo-xyphoïdien gauche. Ils témoignent d'une hypertrophie ou d'une dilatation du ventricule droit (signe de HARZER).
 

AUSCULTATION CARDIAQUE

Etape capitale de l'examen du malade : elle donne souvent le diagnostic sans le secours d'examens complémentaires.
L'auscultation permet tout d'abord de calculer la fréquence cardiaque par minute. Plus précise que la prise du pouls radial.
 
CONDITIONS DE L'EXAMEN
Local silencieux
Malade torse nu, en décubitus dorsal
Auscultation avec un stéthoscope bi-auriculaire :
En déplaçant le pavillon progressivement pour explorer toute l'aire précordiale.
En prêtant une attention spéciale aux différents foyers d'auscultation.
En faisant varier la pression du stéthoscope.
En faisant arrêter la respiration en expiration, puis en inspiration.
Puis le malade est ausculté en décubitus latéral gauche, en position assise ou même debout.
Enfin, ne pas omettre de rechercher les modifications de l'auscultation après effort.
Il est utile de prendre simultanément le pouls qui sert de repère pour le premier bruit.
 
FOYERS D'AUSCULTATION ET LEUR SIGNIFICATION
Le foyer aortique : extrémité interne du 2ème espace intercostal droit, correspondant au foyer d'auscultation principal des sigmoïdes aortiques.
Le foyer pulmonaire : extrémité interne du 2ème espace intercostal gauche, le long du sternum, correspondant aux valvules sigmoïdes pulmonaires, accessoirement aux valvules aortiques (foyer aortique accessoire se prolongeant le long du bord gauche du sternum).
La pointe du cœur : 5ème espace intercostal gauche, légèrement en dedans de la ligne mamelonnaire. Ce foyer correspond à l'auscultation du ventricule gauche et de la valvule mitrale.
L'appendice xiphoïde est le foyer d'auscultation de l'orifice tricuspidien et du ventricule droit.
Sous la clavicule gauche, s'entend le souffle du canal artériel.
Dans la région mésocardiaque, entre l'apex et le foyer pulmonaire, s'entendent certains souffles : communication inter ventriculaire, rétrécissement musculaire du ventricule gauche = myocardiopathie obstructive.
Il est très important d'ausculter le cou, trajet des carotides, l'aisselle gauche, la région interscapulo-vertébrale gauche.
 
BRUIT DU CŒUR NORMAL : Le fonctionnement du cœur normal donne naissance à deux bruits :
Le premier bruit , ou B1, est maximum à la pointe, il est sourd.
Il correspond à la contraction du myocarde au début de la systole et à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrale et tricuspide).
Il est pratiquement contemporain du pouls qui permet ainsi de le repérer.
Le deuxième bruit, ou B2, plus sec, est maximum à la base.
Il est de tonalité plus élevée et correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortiques pulmonaires.
Ce deuxième bruit se dédouble à l'inspiration chez le sujet normal (l'inspiration augmente le remplissage des cavités droites, ce qui allonge le temps d'éjection ventriculaire droit et retarde la composante pulmonaire de B 2).
Entre B1 et B2 se trouve le petit silence qui correspond à la systole ventriculaire.
Entre B2 et le B1 suivant se trouve le grand silence correspondant à la diastole ventriculaire.
Dans certains cas, chez le sujet jeune, on peut entendre dans le grand silence un troisième bruit, très sourd, peu intense, ou B3, qui correspond à la phase de remplissage rapide initiale du ventricule gauche. Ce rythme à trois temps disparaît en position debout.
 
Bruit cardiaque normal
 
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