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Sémiologie clinique
  Chapitre 4. AUSCULTATION PATHOLOGIQUE
 
Cinq anomalies peuvent retenir l'attention à l'auscultation :
des anomalies des bruits physiologiques,
l'adjonction de bruits anormaux,
des souffles,
des roulements,
des frottements.
 

DES ANOMALIES DES BRUITS PHYSIOLOGIQUES

ÉCLAT DU PREMIER BRUIT A LA POINTE, traduisant une sclérose de la valvule mitrale (R.M.).
ÉCLAT DU DEUXIÈME BRUIT AU FOYER AORTIQUE (hypertension artérielle systémique) ou PULMONAIRE (hypertension artérielle pulmonaire). On note également un éclat du deuxième bruit au cours de l'éréthisme cardiaque.
ASSOURDISSEMENT GLOBAL DES BRUITS : épanchements pleuraux ou péricardiques. Insuffisance cardiaque congestive, infarctus du myocarde.
La diminution de l'intensité du 1er bruit fait partie de l'ensemble auscultatoire de l'insuffisane mitrale (I.M.).
La diminution de l'intensité du 2ème bruit fait partie de la séméiologie acoustique du rétrécissement aortique (R.A.) et du rétricement pulmonaire (R.P.).
DÉDOUBLEMENT DE B1 ET DE B2 : s'observe en cas de bloc de branche.
DÉDOUBLEMENT DE B2, large et fixe quel que soit le temps respiratoire : s'observe dans la communication inter auriculaire (C.I.A.).
 

ADJONCTION DE BRUITS ANORMAUX

BRUITS DIASTOLIQUES
Le galop :
c'est un bruit sourd, diastolique, donnant une impression autant tactile qu'auditive,
soit en début de diastole : galop protodiastolique (par accroissement du remplissage rapide initial).
Soit en fin de diastole : galop présystolique (par accroissement du remplissage rapide terminal).
Soit au milieu de la diastole : galop de sommation.
On distingue :
Le galop gauche entendu à la pointe et à l'endapex, traduisant une défaillance du ventricule gauche.
Le galop droit, entendu à l'appendice xiphoïde, traduisant une défaillance du ventricule droit.
Le claquement d'ouverture mitrale : c'est un bruit sec, proche du 2ème bruit, entendu à l'endapex, et traduisant une sclérose des valves et un rétrécissement de l'orifice mitral.
La vibrance péricardique, bruit sec situé dans la première partie de la diastole.
BRUITS SYSTOLIQUES
Le click mésotélésystolique, situé au milieu ou à la fin de la systole, bruit méso ou télé systolique. Il précède souvent une petite insuffisance mitrale télé systolique (prolapsus mitral).
Claquement protosystolique d'éjection : contemporain de l'ouverture des sigmoïdes aortiques ou pulmonaires, témoigne d'une sclérose des valves.
 

LES SOUFFLES

La constatation d'un souffle doit faire préciser :
son intensité :
1/6 = très faible
2/6 = faible mais facilement perçu
3/6 = moyenne
4/6 = forte avec frémissement
5/6 = très forte
6/6 = entendu à distance du thorax (quelques centimètres) ;
son timbre ;
sa chronologie ;
son foyer maximum ;
ses irradiations.
Les souffles peuvent être classés en trois catégories :
 
LES SOUFFLES ANORGANIQUES
Uniquement protosystoliques.
Ils ne correspondent à aucune maladie du cœur.
Ils sont variables :
dans leur intensité,
dans leur topographie endapexienne ou latérosternale gauche.
Ils disparaissent en position debout, varient en intensité selon le cycle respiratoire.
Ils ne s'accompagnent jamais de frémissement palpatoire.
Ils s'entendent chez le sujet jeune.
 
LES SOUFFLES FONCTIONNELS
Ils traduisent un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou une hyperpression dans les gros vaisseaux de la base du cœur. Les orifices valvulaires peuvent se trouver ainsi distendus et les valvules deviennent incontinentes.
Ils sont susceptibles de disparaître sous l'effet du repos et du traitement médical.
Ils ne s'accompagnent pas de frémissement.
Le plus fréquent est le souffle systolique d'insuffisance mitrale fonctionnelle (apexo-axillaire), observé lors des dilatations du ventricule gauche. Plus rare est l'insuffisance tricuspidienne : souffle systolique xiphoïdien s'exagérant ou apparaissant en inspiration forcée bloquée (signe de CARVALLO). Ce souffle accompagne l'insuffisance ventriculaire droite. Plus rare, l'insuffisance pulmonaire fonctionnelle, exceptionnelle, l'insuffisance aortique fonctionnelle.
 
LES SOUFFLES ORGANIQUES
correspondent à une lésion des orifices valvulaires :
Ils sont constants, situés à un foyer déterminé
Ils se propagent dans une direction précise : irradiation
Leur timbre est franc
Ils s'accompagnent souvent d'un frémissement.
Les principaux souffles organiques sont au nombre de trois :
 
L'insuffisance mitrale
Situé à la pointe et irradiant dans l'aisselle,
il est doux, en jet de vapeur, parfois plus rude
il occupe toute la systole, allant d'un bruit à l'autre : holosystolique
il s'accompagne d'un affaiblissement de B 1 à la pointe.
 
Insuffisance mitrale
 
Le rétrécissement aortique
Situé au foyer aortique, il est rude, râpeux, serratique ; il irradie dans les vaisseaux du cou, mais aussi à la pointe où il devient plus intense et change de timbre, devenant souvent musical.
Il occupe le milieu de la systole, bien détaché de B 1 et B 2 : mésosystolique.
Il s'accompagne d'un affaiblissement, ou d'une disparition, de B 2 au foyer aortique.
 
Rétrécissement aortique
 
L'insuffisance aortique
Situé au foyer aortique ;
mais fréquemment entendu au foyer pulmonaire et le long du bord gauche du sternum (foyer aortique accessoire) ;
il est diastolique, accroché à B 2 et décroissant durant la diastole
il est "doux, lointain, humé, aspiratif" de faible intensité, de tonalité élevée ; il irradie le long du bord gauche du sternum (foyer aortique accessoire).
 
Insuffisance aortique
 
Il existe de nombreux autres souffles organiques :
La myocardiopathie obstructive (M.C.O.) :
mésosystolique
mésocardiaque
rude
accompagné d'un B 4 à l'endapex.
 
Le rétrécissement pulmonaire (R.P.) :
mésosystolique
rude
intense
maximum au foyer pulmonaire
s'accompagne d'un affaiblissement de B 2 au foyer pulmonaire.
 
La communication inter ventriculaire (C.I.V.) :
holosystolique
mésocardiaque
intense
irradiant en "rayon de roue".
 
Communication interventriculaire
 
La persistance du canal artériel
souffle continu, systolo-diastolique, tunnellaire, situé sous la tête de la clavicule gauche
s'accompagne d'un éclat de B2 au foyer pulmonaire.
 
La communication inter-auriculaire (C.I.A.)
 
Communication auriculaire
 

LES ROULEMENTS

La constatation d'un souffle doit faire préciser :
 
LE ROULEMENT DU RÉTRÉCISSEMENT MITRAL
S'entend à la pointe et dans l'aisselle. En décubitus latéral gauche et surtout après effort.
Il débute par le claquement d'ouverture et se renforce avant le B1 suivant (renforcement présystolique).
Le renforcement présystolique du roulement disparaît lorsque le patient est en arythmie par fibrillation auriculaire.
 
Rétrécissement mitrale
 
LE ROULEMENT DE FLINT DE L'INSUFFISANCE AORTIQUE
S'entend à la pointe, en fin de diastole ;
accompagne les insuffisances aortiques importantes.
 
LE ROULEMENT TRICUSPIDIEN DU RÉTRÉCISSEMENT TRICUSPIDIEN et de la communication inter auriculaire à la xiphoïde.
 

LE FROTTEMENT PÉRICARDIQUE

CARACTÈRES
C'est un bruit superficiel, semblant très près de la membrane du stéthoscope, mésocardiaque. Il est très localisé, sans irradiation (naît et meurt sur place).
Il respecte les bruits du cœur :
soit mésosystolique,
soit mésodiastolique,
soit aux deux temps,
réalisant un bruit de va et vient caractéristique.
Il peut être intense, rugueux (crissement de cuir neuf), ou discret (froissement de la soie).
Il persiste en apnée, mieux entendu en inspiration en décubitus dorsal, en expiration en position assise.
Il augmente d'intensité avec la pression du stétho-scope. Il est fugace.
 
Frottement péricardique
 
SIGNIFICATION
Traduit une inflammation du péricarde et s'observe au cours :
des péricardites aiguës idiopathiques, virales, rhumatismales, tuberculeuses ;
de l'infarctus du myocarde ;
de l'insuffisance rénale chronique.
 

EXEMPLES D'AUSCULTATIONS PATHOLOGIQUES

RETRECISSEMENT MITRAL
 
Rétrécissement mitral
 

INSUFFISANCE AORTIQUE
 
Insuffisance aortique
 

INSUFFISANCE MITRALE
 
Insuffisance mitrale
 

RETRECISSEMENT AORTIQUE
 
Rétrécissement aortique
 
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