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Sémiologie clinique
  Chapitre 5. EXPLORATION DES ARTÈRES ET VEINES
 

EXPLORATION DES ARTÈRES

L'INSPECTION DES ARTÈRES SUPERFICIELLES
Une hyperpulsabilité des artères carotides évoque :
une insuffisance aortique
un éréthisme cardio-vasculaire
une hyperthyroïdie
Le caractère sinueux des artères temporales superficielles et des humérales évoque l'artériosclérose.
Une tumeur pulsatile du triangle de Scarpa ou du creux poplité peut être symptomatique d'un anévrisme artériel ou artério-veineux.
 
LA PALPATION DES ARTÈRES
Elle doit être méthodique, complète, comparative. Elle se fait à l'aide de l'index et du médius. Pouls radial, carotidien, fémoral, poplité, tibial postérieur, pédieux
 
Le premier geste est la prise du pouls radial. Il permet de distinguer :
Les arythmies
l'arythmie respiratoire
l'arythmie complète
le bigéminisme
Les hyperpulsatilités
de l'hypertension
de l'insuffisance aortique, pouls bondissant, signe de la manchette.
Les affaiblissements du pouls
RM, RA
surtout collapsus cardio-vasculaire.
L'anisophygmie : inégalité d'amplitude des pulsations
Pouls paradoxal de KUSSMAUL, diminuant ou disparaissant (au cours des péricardites liquidiennes abondantes), en inspiration.
Pouls alternant : une pulsation forte, une pulsation faible : signe de défaillance myocardique.
La mesure de la tension artérielle
On distingue :
la pression maxima ou systolique
la pression minima ou diastolique.
Cette pression minima est égale à la moitié de la pression maxima +1 (en cm Hg). La différence est dite pression différentielle.
 
Mesure
la mesure se fait après une période de repos, sujet étendu,
le brassard est bien appliqué autour du bras, la poche pneumatique placée en regard de l'artère humérale, et en notant le chiffre de pression, lors de l'apparition des bruits ;
le brassard est gonflé jusqu'à une valeur supérieure à la tension présumée,
on décomprime le brassard lentement, jusqu'à perception du pouls radial = pression maxima.
Il faut alors, par des alternances de pression et décompression légères, préciser le niveau de la tension maxima, en auscultant l'artère humérale.
Ensuite, on décomprime progressivement le brassard, tout en auscultant l'artère humérale au pli du coude.
Les pulsations artérielles, très bien entendues, s'affaiblissent, puis disparaissent complètement. A l'extinction des bruits correspond la tension minima.
Résultats
Ils sont exprimés en mm de mercure (mmHg).
70 à 90/50 chez l'enfant
90 à 110/60 chez l'adolescent
120/70 à 130/85 chez l'adulte, et le sujet âgé.
On parle d'hypertension chez l'adulte à partir de 140/90.
Un pincement de la différentielle s'observe au cours de l'insuffisance ventriculaire gauche.
Une augmentation de la différentielle s'observe au cours de l'insuffisance aortique.
Une diminution de la pression systolique en dessous de 8 cm Hg témoigne d'un collapsus cardio-vasculaire.
 
L'AUSCULTATION DES GROS TRONCS ARTÉRIELS DOIT ÊTRE SYSTÉMATIQUE : Carotides, aorte abdominale, fémorales.
La perception d'un souffle systolique traduit soit une sténose artérielle en amont, soit un anévrisme.
La perception d'un souffle continu à renforcement systolique est sympto-matique d'une communication artério-veineuse.
Des souffles artériels diffus peuvent s'entendre en cas d'anémie sévère ou d'hyperthyroïdie.
 
L'INTERROGATOIRE RECHERCHE UNE CLAUDICATION INTERMITTENTE DES MEMBRES INFÉRIEURS
Cette claudication est provoquée par une douleur remarquable par ses caractères et ses conditions de survenue toujours identiques à eux-mêmes pour une période évolutive donnée.
 
Conditions de survenue
Douleur survenant à la marche, et d'autant plus vite :
que la marche est rapide,
que le terrain est accidenté,
qu'il fait froid.
Pour un malade et un trajet donné, la douleur apparaît pour une distance dite "périmètre de marche", sensiblement identique, du moins au début de la marche.
Caractères de la douleur
Siège :
unilatéral, du moins au début,
au mollet, plus rarement à la cuisse ou à la fesse.
C'est une crampe douloureuse,
imposant l'arrêt de la marche ou simplement un ralentissement ; le malade se met à boiter.
Elle disparaît après une ou deux minutes de repos ; elle réapparaît pour un effort de marche identique.
Signification
L'effet DOPPLER
Grâce à une sonde à ultrasons, on précise la qualité du flux artériel ;
on détecte ainsi les sténoses et les thromboses.
L'écho vasculaire met en évidence les plaques d'athérome, les anévrismes
La rhéographie artérielle ou irrigraphie
Les variations d'impédance des membres sont en relation directe avec la qualité de l'irrigation artérielle.
L'artériographie
Elle consiste à injecter un produit radio-opaque dans le système artériel à étudier.
Elle montre :
le siège et l'aspect de la sténose ou de l'obstruction ;
l'état des artères : calcifications, irrégularités des parois
l'état de la circulation de suppléance.
 

EXPLORATION DES VEINES

La dilatation du système veineux périphérique traduit une gêne de la circulation de retour :
soit par obstruction du système veineux profond,
soit par défaillance des valvules veineuses,
soit par insuffisance cardiaque.
 
EXAMEN DES VEINES JUGULAIRES EXTERNES
La turgescence des jugulaires externes est un signe d'hyperpression veineuse.
Elle peut être spontanée et due soit :
à une compression cave supérieure,
à une insuffisance cardiaque droite, ou à une tamponnade.
Elle peut être provoquée par la compression hépatique : reflux hépatojugulaire.
L'étude des battements jugulaires
Ils sont amples en cas d'insuffisance ventriculaire droite ; ils sont particulièrement nets dans les affections tricuspidiennes : insuffisance ou rétrécissement.
Ils peuvent être dissociés du pouls radial soit :
plus rapides :
flutter auriculaire
bloc auriculo-ventriculaire
plus lents : tachycardie ventriculaire.
 
LA MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE
Technique
soit par manomètre
soit par un tube de STOOKEY, rempli d'une solution citratée jusqu'à la graduation.
 
Le sujet est couché à plat, en décubitus dorsal, torse nu, sans ceinture. Une veine du pli du coude est ponctionnée sans garrot avec une grosse aiguille. Le point de ponction veineuse et le zéro du tube doivent être sur un plan horizontal, passant par l'oreillette droite (ce plan est situé 5 cm au dessous de l'angle de Louis).
Résultats
Normalement, au pli du coude, la pression veineuse oscille entre 4 et 10 cm d'eau. Toute élévation au delà de 15 cm d'eau est pathologique.
Cette élévation s'observe au cours de l'insuffisance cardiaque, des péricardites symphysaires ou liquidiennes avec constriction cardiaque.
 
LA RHÉOGRAPHIE VEINEUSE
Cet examen mesure les variations d'impédance des membres inférieurs (ou supérieurs) lors de la décompression.
On teste ainsi la qualité du drainage veineux.
Cet examen est d'un grand intérêt pour la détection des thromboses veineuses.
 
L'ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE ET LE DOPPLER VEINEUX
visualisent les caillots et les ralentissements du flux veineux.
Ces deux techniques ont remplacé pratiquement la rhéographie et la phlébographie.
 
LA PHLÉBOGRAPHIE
L'injection de produit de contraste dans les veines permet de visualiser éventuellement une thrombose : soit obstruction complète, soit caillot flottant.
 
PATHOLOGIE VEINEUSE
Les varices
Elles sont constituées par des dilatations veineuses du réseau superficiel.
Elles sont surtout visibles en position debout.
Elles relèvent :
soit d'une insuffisance valvulaire au niveau de l'abouchement de la saphène interne ;
soit d'une imperméabilité des veines profondes.
Elles sont donc :
soit secondaires à une insuffisance veineuse constitutionnelle ;
soit secondaires à des thromboses veineuses organisées, séquelles de phlébites des membres inférieurs.
La thrombose veineuse ou phlébite des membres inférieurs
Elle s'observe chez tout sujet immobilisé, surtout s'il s'agit :
d'un cardiaque,
d'un opéré,
d'une accouchée.
 
Les signes de début
Ils n'attirent pas toujours d'attention sur les membres inférieurs.
En effet, l'affection est parfois révélée par une embolie pulmonaire.
Cependant, le malade se plaint le plus souvent d'une pesanteur, de crampes, de fourmillements au niveau d'un mollet, de la plante du pied ou de l'aine.
Il existe une hyperthermie inexpliquée, mais modérée et une accélération importante du pouls, sans rapport avec la température.
L'examen sera comparatif, et recherchera la douleur provoquée, au niveau du segment thrombosé, par une palpation très douce, par la dorsiflexion du pied (signe de HOMANS).
Une sensation de rénitence et de tension du mollet
Un léger œdème de la cheville
Ces signes sont unilatéraux, un seul d'entre eux suffit à donner l'alarme et doit faire entreprendre un traitement anticoagulant.
A un stade plus évolué, la thrombose veineuse constituée réalise la phlégmatia alba dolens.
Il existe une température à 38°, 38°5, une tachycardie, une douleur unilatérale permanente, une impotence fonctionnelle.
On observe un œdème blanc, dur, douloureux de la jambe. La peau est tendue, luisante, chaude. Une hydrarthrose du genou et une adénopathie inguinale sont fréquemment notées.
Il faut citer quelques formes particulières :
La phlébite bleue ou caerulea, avec diminution des battements artériels.
La phlébite à bascule ou bilatérale.
La phlébite extensive avec atteinte des veines pelvi-abdominales.
Les phlébites variqueuses.
Les phlébites récidivantes et migratrices.
 
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