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Sémiologie paraclinique
  Chapitre 1. L'ÉLÉCTROCARDIOGRAMME
 

LE SYSTEME DE COMMANDE DU CŒUR

Il comprend :
Le nœud sinusal de KEITH et FLACK, près de l'orifice de la veine cave supérieure.
Le nœud d'ASCHOFF-TAWARA, ou centre nodal, entre les oreillettes et ventricules, à la naissance de la cloison interventriculaire.
Le faisceau de HIS et ses deux branches font suite au centre nodal et sont situés dans le septum interventriculaire
Le réseau de PURKINJE représente la terminaison du faisceau de HIS, il se ramifie sous l'endocarde.
 

PROPRIÉTÉS DU SYSTÈME DE COMMANDE

L'AUTOMATISME
Les cellules du système de commande se dépolarisent périodiquement, sans excitation extrinsèque ; mais chez un sujet normal, seul le centre sinusal (dont l'automatisme est plus rapide) impose son rythme à l'ensemble du système.
C'est le pace maker physiologique (si le centre sinusal est défaillant, le centre nodal prend la relève sur un rythme plus lent).
 
LA CONDUCTIBILITÉ
Elle permet de transmettre l'onde de dépolarisation depuis le centre sinusal et nodal, jusqu'aux cellules myocardiques.
Ainsi, chez le sujet normal, l'excitation issue du centre sinusal diffuse aux oreillettes et atteint le centre nodal ; l'influx parcourt le faisceau de HIS, ses branches, et le réseau de PURKINJE et entraîne la contraction des ventricules.
 

BASES ÉLECTROPHYSIOLOGIQUES

LE POTENTIEL MONOPHASIQUE UNICELLULAIRE
La cellule myocardique au repos est électropositive en surface, électronégative à l'intérieur.
Si l'on place une électrode à la surface de la cellule et une autre à l'intérieur, une différence de potentiel de - 90 mV s'inscrit sur l'appareil enregistreur. Cet état est stable (il ne l'est pas pour les cellules automatiques que nous n'étudierons pas ici).
Lorsque la cellule est excitée (stimulus mécanique, chimique ou électrique), la surface devient électronégative et l'intérieur électropositif : c'est la dépolarisation. La différence de potentiel entre la surface et l'intérieur de la cellule est de + 30 mV.
Ce changement de polarité est très rapide, de l'ordre de la milliseconde ; c'est la phase 0. Puis se succèdent :
la phase de repolarisation initiale ou phase 1,
la phase 2 de dépolarisation maintenue ou plateau,
la phase 3 de repolarisation, la cellule redevient positive à l'extérieur, négative à l'intérieur.
la phase 4 est une phase de polarisation stable (sauf pour les cellules automatiques : voir troubles du rythme).
Durant la phase 4 de repos, la cellule contient beaucoup de potassium et peu de sodium.
Pendant la phase 0, la membrane devient très perméable au sodium, qui pénètre dans la cellule. Il y a donc un brusque mouvement d'ions responsable des variations de potentiel qui sont enregistrées par l'électrocardiogramme. Suit l'entrée du calcium et une sortie de potassium pendant la phase 2.
Durant la phase 3, le sodium et le calcium ressortent.
Pendant la phase 4, une pompe sous la dépendance de l'ATPase membranaire rétablit la concentration de potassium intracellulaire.
 
 
 
 
 
NOTION DE VECTEUR ÉLECTRIQUE INSTANTANÉ ÉLÉMENTAIRE
Une cellule au repos ne génère aucune variation de champ électrique.
Si l'on place une cellule myocardique dans un liquide physiologique, des électrodes placées en A et B, à distance de la cellule, dans le liquide physio-logique, ne transmettront aucune variation de potentiel à l'appareil enregistreur.
La dépolarisation de la cellule : phase zéro, crée une variation de champ électrique dans le milieu entourant la cellule.
Si le stimulus est appliqué à l'extrémité O de la cellule, la dépolarisation se propage à l'autre extrémité.
La variation de champ électrique peut être mesurée en millivolts, elle est orientée et son point origine est connu. On peut donc l'assimiler à un vecteur.
La durée de la dépolarisation cellulaire étant très courte (moins d'une milliseconde), ce vecteur est dit vecteur électrique instantané élémentaire.
L'électrode qui voit venir la dépolarisation recueille un potentiel positif.
L'électrode qui voit fuir la dépolarisation recueille un potentiel négatif.
L'amplitude du potentiel enregistré est égale à la projection du vecteur électrique instantané élémentaire sur la droite passant par le point O (site initial de la dépolarisation) et l'électrode exploratrice. Cette droite peut être appelée ligne de dérivation.
Durant la phase 1 et 2, la cellule est totalement dépolarisée.
Il n'y a pas de variation de champ électrique dans le milieu entourant la cellule et chaque électrode enregistre un potentiel nul.
Le tracé revient donc au zéro, c'est-à-dire à la "ligne de base" ou "ligne isoélectrique".
Pendant la phase 3, la cellule se repolarise.
Il y a réapparition de charges positives à la surface de la cellule, la progression se faisant à partir du point O.
Le sens du courant étant inversé, les électrodes A et B vont enregistrer une variation de potentiel de sens opposé à celle de la dépolarisation.
 
 
 
NOTION DE VECTEUR INSTANTANÉ RÉSULTANT
Pour simplifier, seule la dépolarisation sera étudiée dans ce qui va suivre.
Lorsque plusieurs cellules (par exemple une préparation d'un fragment de myocarde) sont dépolarisées simultanément (le stimulus étant appliqué à une extrémité O du fragment), l'ensemble des vecteurs élémentaires constitue un vecteur résultant instantané.
 
SUCCESSION DE VECTEURS RÉSULTANTS INSTANTANÉS : GENÈSE DE L'ÉLECTROCARDIOGRAMME
On dispose plusieurs fragments de myocarde dans un milieu conducteur (liquide physiologique). Des électrodes exploratrices sont disposées selon deux dérivations perpendiculaires OX-OY. Les fragments de myocarde sont dépolarisés successivement à partir du point O. Les électrodes permettent d'enregistrer des variations de potentiels correspondant à la succession de vecteurs résultants instantanés.
Cette succession de vecteurs donne une image très proche de celle de la dépolarisation myocardique.
En connectant les deux dérivations OX-OY à un oscilloscope, on obtient des points qui dessinent une boucle formée par le déplacement de l'extrémité des vecteurs résultants instantanés.
 
LA DÉPOLARISATION DES VENTRICULES
SODI PALLARES et DURRER ont précisé la séquence de dépolarisation chez le chien et chez l'homme.
Elle peut être résumée ainsi :
Dépolarisation du septum interventriculaire de gauche à droite.
Dépolarisation de la région antérieure et septale des ventricules. Dans le même temps, le sous endocarde du ventricule gauche se dépolarise.
Le ventricule droit est dépolarisé de façon tangentielle, tandis que le ventricule gauche se dépolarise de l'endocarde à l'épicarde de façon radiaire, d'avant en arrière.
Enfin, la dépolarisation atteint la région postéro-basale des ventricules.
L'ensemble de la dépolarisation des ventricules dure 8/100 seconde. Des électrodes placées judicieusement autour du thorax recueillent les variations de potentiel et grâce à des dérivations orthogonales on peut enregistrer le vectocardiogramme : représentation de la progression de la dépolarisation dans le myocarde.
 
LA REPOLARISATION DES VENTRICULES
La repolarisation se propage de l'épicarde à l'endocarde ; elle suit donc, à l'inverse, le chemin de la dépolarisation. Étant donné le sens des charges électriques, l'onde T s'inscrit en positif lorsque l'électrode exploratrice voit fuir l'onde de repolarisation
Ainsi, pour une fibre isolée, l'onde T est négative alors que pour le cœur entier, l'onde T est positive.
 

LES DÉRIVATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES

DÉRIVATIONS BIPOLAIRES
Les variations de potentiel sont enregistrées entre deux électrodes placées à la surface du corps.
On appelle ligne de dérivation la droite théorique passant par les deux électrodes d'enregistrement.
I ou D I = bras droit, bras gauche
II ou D II = bras droit, jambe gauche
III ou D III = bras gauche, jambe gauche
Ces trois dérivations forment les côtés du triangle d'EINTHOVEN. En théorie, ce triangle est équilatéral et le cœur en occupe le centre.
 
 
LES DÉRIVATIONS UNIPOLAIRES DES MEMBRES
Une électrode exploratrice est placée à la surface du corps, elle est reliée au pôle positif de l'électrocardiographe.
Le pôle négatif de l'électrocardiographe est relié à une électrode neutre ou indifférente (borne centrale de WILSON).
aVR = bras droit borne centrale
aVL = bras gauche borne centrale
aVF = jambe gauche borne centrale.
La ligne de chacune de ces trois dérivations passe par un des sommets du triangle et son centre géométrique.
Les dérivations bipolaires et unipolaires des membres étudient l'activité électrique cardiaque dans le plan frontal.
 
LES DÉRIVATIONS UNIPOLAIRES PRÉCORDIALES
L'électrode exploratrice est reliée au pôle positif de l'appareil, le pôle négatif à la borne centrale.
Elles explorent l'activité électrique cardiaque dans un plan approximative-ment horizontal :
V1 = 4ème espace intercostal droit au bord droit du sternum
V2 = 4ème espace intercostal gauche au bord gauche du sternum
V3 = entre V2 et V4
V4 = 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire gauche.
V5 = sur la ligne axillaire antérieure à la même hauteur que V4
V6 = sur la ligne axillaire moyenne à la même hauteur que V4
V7 = sur la ligne axillaire postérieure à la même hauteur que V4 V5 V6
V8 = sur la ligne scapulaire gauche, même hauteur.
V3R et V4R sont situés à droite, en position symétrique de V3 et V4.
Il peut être utile, parfois, d'enregistrer les précordiales un espace au dessus.
 

L'ÉLECTROCARDIOGRAMME NORMAL

CONDITIONS D'UN BON ENREGISTREMENT
Pour être correctement interprété, un électrocardiogramme doit remplir certaines conditions :
 
L'étalonnage doit être correct. Pour cela, le test de 1 millivolt que l'on envoie dans l'appareil doit provoquer un signal rectangulaire dont la hauteur doit être de 1 cm lorsque l'appareil est réglé sur la sensibilité correspondante, cette hauteur étant mesurée sur papier millimétré.
La vitesse de déroulement doit être connue. Elle est habituellement de 25 mm/seconde ; chaque millimètre correspond, dans ces conditions, à 4/100 seconde.
La ligne isoélectrique (tracée par l'appareil lorsqu'il n'enregistre aucune différence de potentiel) doit être horizontale et parfaitement nette, c'est-à-dire exempte de parasites, en particulier dus au courant alternatif ou à un tremblement musculaire, exempte de ressauts dus à une mauvaise connexion électrique.
Les fils doivent être branchés sur les électrodes correspondantes, sinon de graves erreurs d'interprétation peuvent être commises.
Le tracé doit comporter les 12 dérivations principales au minimum, c'est-à-dire, dans l'ordre : les trois dérivations standard (D I, D II, D III), les trois dérivations unipolaires des membres (aVR, aVL, aVF), les six dérivations précordiales de V1 à V6.
 
LE COMPLEXE P QRS TU
 
 
L'onde P
durée : 8/100 seconde
amplitude : 2 mm en D II
positive dans toutes les dérivations sauf VR (parfois VL) où elle est négative, sauf V1 V2 où elle est souvent diphasique.
Intervalle PR
temps de conduction auriculo-ventriculaire.
Durée : 12 à 20/100 seconde, mesurée du début de P, au début du complexe QRS.
Complexe QRS
durée : 8/100 seconde
Les ondes de grande amplitude sont désignées par une lettre majuscule, les autres par une lettre minuscule :
l'onde Q est la première déflexion négative
l'onde R est la première déflexion positive
l'onde S est la déflexion négative qui fait suite à R
l'onde R' est la deuxième déflexion positive qui fait suite à S.
L'onde Q :
durée < 4/100 seconde
amplitude < 3 mm
elle est physiologique en D I VL V5 V6
elle est toujours pathologique en V2.
 
 
Segment ST et onde T
Le point J marque la fin de QRS.
La première partie de l'onde T est très lentement ascendante. C'est le segment ST. L'onde T présente une partie ascendante lente, une partie descendante rapide. L'onde T est positive dans toutes les dérivations sauf VR, souvent V1, parfois V2, D III où elle peut être négative. La durée de QT est de 36/100 seconde pour un rythme de 75/mn.
L'onde U
Elle suit l'onde T, elle dure environ 20/100 seconde.
 
AXE DE P QRS T DANS LE PLAN FRONTAL
Calcul de l'axe de QRS dans le plan frontal
Lorsqu'on parle de l'axe électrique de QRS, il s'agit de l'axe du vecteur maximum de QRS.
La somme algébrique des déflexions de QRS (dans chaque dérivation, les déflexions négatives sont soustraites des déflexions positives) est reportée sur la droite correspondante du triaxe de BAILEY. Des perpendiculaires passant par l'extrémité de chaque vecteur D I D II D III permettent d'obtenir l'axe de la résultante correspondant au vecteur maximum de QRS dans le plan frontal.
En pratique, il est plus facile de retrouver l'axe QRS à l'aide de parallélogrammes. Cela introduit une légère erreur sans importance cliniquement.
Le triaxe de référence est orienté dans le sens horaire : D I représente le zéro, D II + 60°, D III + 120°.
L'axe normal de QRS se situe entre + 30° et + 60°.
Il est "dévié à gauche" lorsqu'il s'approche ou se situe au delà de 0°.
Il est "dévié à droite" lorsqu'il s'approche ou se situe au delà de + 90°.
 
 
L'axe de P est calculé de la même façon, il se situe entre + 50° et + 60°.
L'axe de T varie entre - 10° et + 83° ; la valeur moyenne est de + 38°.
Exemple de variation morphologique
S DI Q D III ou S1 Q III dit "rotation horaire" :
physiologique, positionnelle : cœur vertical, thorax longiligne ;
pathologique : son apparition brutale signe le cœur pulmonaire aigu.
 
 
 
 
Electrocardiogramme normal
 
Electrocardiogramme subnormal
 

TRACES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES PATHOLOGIQUES

LES HYPERTROPHIES AURICULAIRES
L'onde P normale est constituée de la juxtaposition de l'onde P auriculaire droite et de l'onde P auriculaire gauche.
L'hypertrophie d'une oreillette entraîne une augmentation d'amplitude des potentiels électriques correspondant à cette oreillette, en même temps qu'une augmentation de la durée de dépolarisation.
 
Hypertrophie auriculaire droite
P2 > P3 > P1, augmentation de l'amplitude de la partie positive en V1 et V2
Hypertrophie auriculaire gauche
Aspect en double bosse en DI, DII, VL, augmentation de l'amplitude de la partie négative en V1 V2.
 
 
LES HYPERTROPHIES VENTRICULAIRES
Hypertrophie ventriculaire gauche
indice de SOKOLOFF = 35 mm (SV1 + RV5)
 
 
Hypertrophie ventriculaire gauche
 
Hypertrophie ventriculaire gauche
 
Hypertrophie ventriculaire droite
Elle entraîne une déviation de l'axe de QRS dans le plan frontal, vers la droite, et une augmentation de l'amplitude de l'onde R en précordiales droites.
Le schéma suivant montre une HVD avec axe de QRS à + 90°, et une onde R exclusive en V1 et surcharge systolique du ventricule droit.
 
 
Hypertrophie ventriculaire droite
 
Hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite
 
Hypertrophie ventriculaire droite : CIA, ostium secundum
 
Hypertrophie ventriculaire droite : ostium primum et canal atrio-ventriculaire
 
L'INFARCTUS DU MYOCARDE
 
 
Infarctus diaphragmatique
La présence de la nécrose (partie du myocarde devenue électriquement inactive) va modifier l'équilibre électrique des vecteurs de dépolarisation dans le plan frontal.
Les premiers vecteurs se dirigent vers le haut, ce qui explique l'apparition d'une onde Q en DII, DIII et également VF
 
 
Infarctus infero-latéral aigu
 
Infarctus inférieur
 
Infarctus postéro-inférieur et latéral bas
 
Infarctus inférieur et antérieur
 
Infarctus inférieur et latéral bas
 
Infarctus antérieur
La présence de la nécrose (partie du myocarde devenue électriquement inactive) va modifier l'équilibre électrique des vecteurs de dépolarisation dans le plan horizontal.
Les premiers vecteurs se dirigent vers l'arrière, ce qui explique l'apparition d'une onde QS en précordiales droites
 
 
Infarctus antérieur aigu
 
Infarctus antérieur et septal au 3ème jour
 
Infarctus antérieur septal et latéral haut au 6ème jour
 
Infarctus septal antérieur et latéral haut
 
Modifications électrocardiographiques de l'angine de poitrine
Le sous-décalage de ST horizontal ou descendant, supérieur à 1 mm, suivi d'une onde T pointue, symétrique, positive, s'observe au cours de la crise d'angor, ou bien apparaît lors d'une épreuve d'effort.
Cet aspect permet de faire le diagnostic électrique d'angine de poitrine
 
 
PÉRICARDITE AIGUË :
les quatre stades de Holzman :
Stade I :
sous décalage PQ
sus décalage ST
Stade II :
onde Tpositive, parfois arrondie en "verre de montre"
ST isoélectrique
Stade III : onde T négative
Stade IV : normalisation
Ces modifications électrocardiographiques sont dites concordantes, c'est-à-dire qu'elles sont présentes dans toutes les dérivations
 
 

LES TROUBLES DE LA CONDUCTION

LES BLOCS DE BRANCHE
Bloc de branche gauche (BBG)
Élargissement de QRS = 12/100 seconde
Rythme sinusal ou supraventriculaire
Absence d'onde Q et onde R large exclusive en DI, VL, V6
Aspect rS en V1 V2, parfois V3
Onde T s'opposant à l'onde R : trouble secondaire de la repolarisation
 
 
Bloc de branche gauche complet
 
Bloc de branche gauche complet
 
Bloc fasciculaire antérieur gauche (hémibloc antérieur gauche) et HVG
 
Bloc de branche droit (BBD)
Durée de QRS = 12/100 seconde
Rythme sinusal
Onde S large en DI, VL, V6
Aspect rSR' en V1, V2
Onde T négative en V1 V2 : trouble secondaire de la repolarisation.
 
 
Bloc de branche droit complet
 
Bloc de branche droit complet
 
Bloc de branche droit complet et bloc fasciculaire postérieur gauche. Probable infarctus antérieur
 
Bloc de branche droit et bloc fasciculaire antérieur gauche
 
Bloc de branche droit complet, bloc fasciculaire antérieur gauche. Infarctus antérieur datant de un mois. Thrombose de l'IVA
 
WOLF PARKINSON WHITE (WPW)
PR court <= 10/100 seconde
élargissement de QRS >= 12/100 seconde
présence d'une onde delta, c'est-à-dire :
empattement du pied de l'onde R
trouble secondaire de la repolarisation : l'onde T s'oppose à l'onde R.
 
 
Syndrome de Wolf-Parkinson-White
 
Syndrome de Wolf-Parkinson-White
 
Syndrome de Wolf-Parkinson-White
 
LES TROUBLES DE CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE
Le bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
PR = 21/100 seconde
chaque onde P est suivie d'un complexe QRS
 
Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
 
Le bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré
Type I de MOBITZ, comporte des périodes de LUCIANI- WENCKEBACH. Allongement progressif de PR jusqu'à ce qu'une onde P se trouve bloquée, puis le rythme reprend avec un PR normal et qui s'allonge à nouveau. Il s'agit, en principe, d'un trouble de conduction sus-hisien.
Type II de MOBITZ : blocage d'une onde P, sans allongement préalable de PR. Cette onde P bloquée peut être isolée ou bien le blocage peut survenir tous les 3, 4, 5, 6 ou 7 QRS. Le trouble de conduction est sous-hisien.
Bloc de haut degré : les ondes P bloquées sont plus nombreuses que les QRS 2, 3, 4/1, mais lorsque l'onde P conduit, le PR est fixe.
 
Bloc auriculo-ventriculaire incomplet (période de Wenckbach)
 
Bloc auriculo-ventriculaire incomplet (2ème degré)
 
Bloc auriculo-ventriculaire incomplet (2ème degré)
 
Le bloc du 3ème degré
L'activité auriculaire peut être sinusale, il peut s'agir aussi d'une fibrillation ou d'un flutter auriculaire. Quoiqu'il en soit, il n'y a aucun lien entre l'activité auriculaire et l'activité ventriculaire.
L'activité ventriculaire est autonome : rythme idio-ventriculaire.
plus souvent : QRS large
Fréquence autour de 40/mn, régulière.
 
Bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré)
 
Bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré)
 
Bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré)
 

LES TROUBLES DU RYTHME

LES TROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRES
Fibrillation auriculaire
Le rythme sinusal est remplacé par de multiples foyers autonomes, dont les rythmes se superposent et atteignent le centre nodal de façon anarchique.
La réponse ventriculaire est donc irrégulière.
La ligne de base est remplacée par des ondulations irrégulières.
Les complexes QRS sont inéquidistants et inéquipotentiels.
 
Fibrillation auriculaire
 
Fibrillation auriculaire lente
 
Flutter auriculaire
Il existe un mouvement circulaire de dépolarisation antihoraire autour de l'orifice des veines caves.
L'activité auriculaire s'inscrit sous forme d'ondes F en "dents de scie" dont la fréquence est de 300/mn, bien visibles en D II D III VF, avec une négativité prédominante.
Les complexes QRS se répartissent de façon régulière selon des sous- multiples de 300 : 150, 100, 75/mn.
La compression carotidienne ralentit la réponse ventriculaire, ce qui démasque les ondes F et facilite le diagnostic.
 
Flutter auriculaire
 
Flutter auriculaire
 
La tachysystolie auriculaire
Il s'agit d'un centre ectopique auriculaire qui bat à 200/mn ± 50. Entre chaque onde P, le tracé revient à la ligne de base.
La réponse ventriculaire est du type 2/1, 3/1, 4/1, avec un PR variable.
 
Tachycardie auriculaire
 
Tachycardie auriculaire
 
Tachycardie jonctionnelle
Mécanisme : réentrée. Au niveau du centre nodal, la conduction suit deux itinéraires parallèles. Dans l'un, la conduction se trouve bloquée, si bien que l'influx remonte en sens inverse à partir de l'autre voie. Ainsi s'amorce un mouvement circulaire. Ce mouvement commence et cesse sur une extrasystole auriculaire ou ventriculaire.
La fréquence cardiaque est de 180/mn.
Les complexes QRS sont fins
Il n'y a pas d'onde P visible.
 
Tachycardie paroxystique jonctionnelle : maladie de BOUVERET
 
LES TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE
Extrasystoles ventriculaires
Trois mécanismes :
Théorie de la réentrée : un retard de conduction dans une partie du myocarde amène une onde d'excitation à dépolariser le myocarde qui vient de sortir de sa période réfractaire. Le couplage des extrasystoles est fixe. Cela explique le bigéminisme des salves d'extrasystoles.
Théorie de la parasystolie : il existe un foyer ectopique ventriculaire de fréquence lente (dit protégé). Les systoles naissant de ce centre ne peuvent s'exprimer qu'en dehors des périodes réfractaires. Les extrasystoles n'ont aucun rapport avec le rythme sinusal (couplage variable) mais, entre elles, leur intervalle a un commun dénominateur.
Théorie des foyers ectopiques : plusieurs foyers envoient des influx qui donnent naissance à des extrasystoles polymorphes à couplage variable.
Signes électrocardiographiques : les extrasystoles ventriculaires sont des complexes prématurés, larges (= 12/100 seconde), suivies d'un repos compensateur. Elles sont dites interpolées lorsqu'il n'y a pas de repos compensateur.
Par degré croissant de gravité, on distingue les extrasystoles ventricu-laires :
isolées monomorphes,
fréquentes monomorphes
en salves monomorphes
fréquentes polymorphes
en salves polymorphes.
Dans tous les cas, la précocité de l'extrasystole ventriculaire R/T est un élément de gravité supplémentaire.
 
Extrasytoles ventriculaires unifocales
 
Extrasytoles ventriculaires multifocales
 
Extrasytoles ventriculaires bigéminées
 
La tachycardie ventriculaire
Deux mécanismes : foyer ectopique ou réentrée.
Le rythme ventriculaire est rapide de 160/mn à 180/mn.
QRS large 12/100
Les ondes P sont dissociées du rythme ventriculaire, elles gardent leur rythme propre. On les observe parfois sur le tracé de surface. Elles sont mises en évidence par un enregistrement intra-auriculaire droit.
Captures, complexes de fusion sont rarement observés.
 
Tachycardie ventriculaire
 
Tachycardie ventriculaire (avec oreillettes dissociées)
 
Torsades de pointe
Tracé de base : QT long ~ 60/100 seconde
La torsade débute par une extrasystole R/T. Elle est constituée de complexes larges (fréquence ~ 200/mn) dont la pointe est tantôt en haut, tantôt en bas, ce qui donne un aspect de fuseaux.
La torsade se termine spontanément. Elle dure 10 à 20 sec.
 
Torsade de pointe
 
Fibrillation ventriculaire
Désynchronisation de l'activité ventriculaire. Chaque fibre myocardique se contracte à un rythme propre.
Le tracé montre des oscillations irrégulières et rapides de la ligne de base.
 
Fibrillation ventriculaire
 

ENREGISTREMENT ELECTROCARDIOGRAPHIQUE CONTINU SUR 24 HEURES : MÉTHODE DE HOLTER

PRINCIPES
Enregistrement sur une bande magnétique, à déroulement lent ou sur une carte informatique (mémoire solide), de l'électrocardiogramme sur 24 heures (éventuellement 48 h). Lecture rapide informatisée en 30 ou 15 minutes.
Il existe des appareils à mémoire solide qui enregistrent les événements rythmiques à la demande, lorsque le patient déclenche l'enregistrement.
Cet appareil peut être placé pour une quinzaine de jours : R test.
INTÉRÊT
Enregistrement des troubles du rythme et des décalages de ST
INDICATIONS
Syncopes en rapport avec des tachyarythmies paroxystiques, des tachycardies ventriculaires ou une maladie de l'oreillette (un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique est rarement décelé).
Ischémie silencieuse
Syndrome de Prinzmetal
Évaluation d'une extrasystolie et de l'action des médicaments.
Accident ischémique transitoire, recherche d'une fibrillation auriculaire paroxystique, éventuellement emboligène.
 

L'ÉLECTROCARDIOGRAMME ENDOCAVITAIRE

Il s'obtient en montant une sonde par voie veineuse jusqu'aux cavités droites. On peut ainsi enregistrer l'activité auriculaire "A", l'activité du faisceau de His "H" et l'activité ventriculaire "V".
L'intervalle AH = 65 msec
L'intervalle HV = 40 msec (limite supérieure : 55 msec).
Indications :
Exploration de la conduction auriculo-ventriculaire
Étude des troubles de l'automatisme auriculaire
Localisation du faisceau de Kent dans le syndrome de Wolf-Parkinson-White.
Stimulation programmée pour déclencher une tachycardie ventriculaire sans traitement, puis vérification de l'efficacité du traitement (la tachycardie ventriculaire n'est plus déclenchable).
Ablation par radiofréquence du faisceau de Kent ou du faisceau de His.
Ablation par radiofréquence des flutters auriculaires, des tachycardies paroxystiques du type de Bouveret et probablement dans l'avenir des fibrillations auriculaires.
 

L'ÉLECTROCARDIOGRAMME D'EFFORT

PRINCIPE
L'effort entraîne une augmentation de la consommation d'oxygène de l'organisme et en particulier du myocarde.
On peut donc, par un effort calibré :
étudier la capacité physique d'un sujet
étudier la perfusion coronaire.
 
INDICATIONS
Diagnostic de l'angor et de sa gravité
Diagnostic de l'étendue des lésions coronaires après un primo-infarctus.
Évaluation de l'efficacité d'un traitement : médical, angioplastie ou pontages.
 
CONTRE INDICATIONS
angor instable,
insuffisance cardiaque,
troubles du rythme,
HTA sévère.
 
TECHNIQUE
Le patient fournit un effort croissant, calibré en Watts (paliers de 25 Watts), soit sur une bicyclette ergométrique, soit sur tapis roulant.
L'électrocardiogramme est enregistré en permanence et la tension artérielle est mesurée pour chaque palier de 3 minutes : profil tensionnel.
L'épreuve est dite maximale lorsque la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) est atteinte, c'est à dire 220 moins l'âge. En pratique, il est suffisant d'atteindre 85 % de la FMT.
L'épreuve est réalisée en milieu cardiologique possédant une unité de réanimation. Les critères d'arrêt de l'épreuve d'effort sont rigoureusement appliqués : positivité du test, ESV, si nombreuses, polymorphes, en salve ; élévation anormale de la tension ou chute de la tension systolique.
 
 
RÉSULTATS
Chez le coronarien, l'effort fait apparaître une lésion sous endocardique : sous-décalage de ST supérieur ou égal à 1 mm, horizontal ou descendant.
L'atteinte coronarienne est d'autant plus sévère que le sous-décalage de ST est plus important et plus précoce.
 
Epreuve d'effort positive sur l'ECG
 
MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DE L'ANGINE DE POITRINE
Le sous-décalage de ST horizontal, supérieur à 1 mm, suivi d'une onde T pointue symétrique positive s'observe au cours de la crise d'angor, ou bien apparaît lors d'une épreuve d'effort. Cet aspect permet de faire le diagnostic électrique d'angine de poitrine.
 
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