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Pathologie cardiovasculaire
  Chapitre 3b. LES INSUFFISANCES MITRALES (I.M.)
 
On distingue l'insuffisance mitrale rhumatismale, le prolapsus mitral avec valves myxoïdes, les ruptures de cordage, les I.M. post-infarctus, congénitales, de la myocardiopathie obstructive, post-commissurotomie ou valvuloplastie
 

L'INSUFFISANCE MITRALE RHUMATISMALE

ANATOMIE
Lésions valvulaires : elles prédominent sur la petite valve qui est rétractée ; ses cordages sont raccourcis, épaissis, fusionnés. Calcifications très limitées.
Dilatation de l'anneau pratiquement constante
Oreillette gauche dilatée avec une jet lésion. Thromboses rares.
Ventricule gauche dilaté. Hypertrophie modérée.
 
PHYSIOPATHOLOGIE
En amont :
le reflux sanguin dans l'oreillette gauche s'accompagne d'une élévation de pression, surtout en fin de systole : onde "V" au niveau des capillaires pulmonaires.
Au cours de l'évolution, la dilatation auriculaire gauche progressive amortit l'onde "V" et la pression pulmonaire est peu élevée.
En aval : le ventricule gauche est soumis à une surcharge volumétrique protodiastolique ; cette surcharge est compensée par l'augmentation du volume systolique total La dilatation de l'anneau accompagne celle du ventricule gauche ; l'insuffisance mitrale s'aggrave et l'insuffisance cardiaque apparaît d'abord gauche, puis congestive.
 
CLINIQUE ET EXAMENS PARACLINIQUES
Palpation : parfois frémissement systolique.
Auscultation :
Souffle holosystolique de pointe bien entendu en décubitus latéral gauche.
Bien entendu en décubitus latéral
Irradiation axillaire
Le plus souvent doux, en jet de vapeur, rarement rude ou musical.
B1 atténué
B3 suivi d'un court roulement dans les insuffisances mitrales importantes.
 
Insuffisance mitrale
 
Phonomécanogrammes
Électrocardiogramme
Hypertrophie auriculaire gauche et hypertrophie ventriculaire gauche, avec surcharge du type diastolique
La fibrillation auriculaire est inconstante ; apparaît si OG>= 5 cm.
Radiographie : hypertrophie ventriculaire gauche et hypertrophie auriculaire gauche.
Échocardiogramme et Doppler : aspect ruhmatismal des feuillets mitraux, fibrose, calcification, dilatation du VG et de l'OG, quantification de la fuite, en Doppler couleur et par mesure des débits.
Hémodynamique à titre préopératoire seulement.
Le cathétérisme droit : présence d'une onde "V" ample en forme de tente qui peut atteindre ou dépasser 40 mmHg
L'angiocardiographie gauche montre le reflux VG · OG et permet une évaluation de la fuite.
Coronarographie après 40 ans chez l'homme, 50 ans chez la femme.
 
INSUFFISANCE MITRALE RHUMATISMALE
 
ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS
Une insuffisance mitrale modérée peut être tolérée toute la vie, sans complication sérieuse.
Une insuffisance mitrale importante se complique :
d'insuffisance ventriculaire gauche
d'insuffisance ventriculaire droite d'emblée dans 10% des cas.
La fibrillation auriculaire aggrave l'insuffisance cardiaque.
Greffe d'une endocardite infectieuse : 15 à 20 % des cas.
 

LE PROLAPSUS MITRAL : SYNDROME DE BARLOW

ANATOMIE : Dégénérescence myxoïde des valves. Le tissu valvulaire est trop abondant : ballonnisation, valve en parachute. Cordages distendus, amincis.
 
AUSCULTATION
On entend, au foyer mitral, de façon isolée ou associée :
Le click mésotélésystolique, haute fréquence, parfois multiple.
Le souffle télésystolique entre le click et B2, en jet de vapeur, parfois musical.
Plus rarement, souffle holosystolique à renforcement télésystolique.
 
ÉCHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER
Mouvement postérieur télésystolique de la petite valve mitrale "image en cuillère".
Image en hamac systolique, en cas de prolapsus holosystolique.
 
Insuffisance mitrale en échographie doppler couleur : flux de regurgitation dans l'OG (rouge) en systole
 
INSUFFISANCE MITRALE PAR PROLAPSUS. Incidence longitudinale.
TM aspect en hamac pendant la systole sur la valve mitrale.
 
INSUFFISANCE MITRALE PAR PROLAPSUS. Incidence longitudinale.
Doppler couleur en systole montrant le reflux dans l'OG en bleu.
 
INSUFFISANCE MITRALE PAR PROLAPSUS
Prolapsus de la petite valve en 4 cavités apicale.
 
INSUFFISANCE MITRALE PAR PROLAPSUS
Prolapsus de la petite valve en échographie transoesophagienne.
 
AUTRES EXAMENS
Radiographie thoracique normale
Électrocardiogramme souvent pathologique. T négatif en D II D III VF. Extrasystoles auriculaires, fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires.
 
SYMPTÔMES, ÉVOLUTION, COMPLICATIONS
Très souvent, asymptomatique. Parfois, douleurs thoraciques atypiques : précordiales à type de piqûre ou gène durant plusieurs heures.
Troubles du rythme : extrasystoles, tachyarythmie paroxystique, tachycardie paroxystique.
 
Évolution
Bénigne dans la majorité des cas
Rupture de cordage possible
Endocardite infectieuse très rare.
Mortalité exceptionnelle (mort subite).
 

L'INSUFFISANCE MITRALE PAR RUPTURE DE CORDAGE

ÉTIOLOGIES
Spontanée chez le sujet âgé
Endocardite infectieuse
Prolapsus mitral
Rhumatisme articulaire aigu, traumatisme, rares.
 
SIGNES FONCTIONNELS
Bonne tolérance puis dyspnée progressivement croissante dans la moitié des cas.
Syndrome de rupture dans l'autre moitié des cas : dyspnée aiguë, œdème aigu du poumon, trouble du rythme (tachyarythmie paroxystique), parfois douleurs thoraciques.
 
AUSCULTATION
Souffle holosystolique intense, à maximum mésosystolique, frémissant, à irradiation axillaire et dorsale (rupture de la grande valve) et latérosternale gauche jusqu'à la base (rupture de la petite valve) ; B4.
Le phonocardiogramme montre un souffle holosystolique à maximum mésosystolique. Grande onde "a" sur l'apexogramme.
 
ÉCHOCARDIOGRAMME + DOPPLER
Échos anormaux dans l'oreillette gauche, au cours de la systole dus à l'éversion d'une valve. Autres anomalies en rapport avec l'étiologie (prolapsus, endocardite infectieuse).
L'écho transœsophagien est souvent nécessaire pour visualiser la rupture. La quantification de l'I.M. est très importante.
 
HÉMODYNAMIQUE, ANGIOGRAPHIE à titre préopératoire seulement.
Onde "V" capillaire, très ample, supérieure à 40 mmHg : insuffisance mitrale aiguë.
Reflux massif du produit de contraste dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires sur la cinéangiographie.
Coronarographie après 40 ans.
 
L'ÉLECTROCARDIOGRAMME ET LE VOLUME CARDIAQUE sont souvent normaux, lorsque le patient est examiné peu de temps après la rupture de cordage.
 
ÉVOLUTION
Stabilisation parfois de longue durée, ou insuffisance cardiaque, avec poussées correspondant à des ruptures itératives.
 
INSUFFISANCE MITRALE PAR RUPTURE DE CORDAGE

AUTRES ÉTIOLOGIES DE L'INSUFFISANCE MITRALE

ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Ulcération, perforation de valve ou rupture de cordage : IM massive.
 
INFARCTUS DU MYOCARDE
Ischémie du pilier postérieur : IM modérée
Rupture de pilier : IM massive
 
CONGÉNITALE : Fente mitrale de l'ostium primum.
 
INSUFFISANCE MITRALE DE LA MYOCARDIOPATHIE OBSTRUCTIVE
 
INSUFFISANCE MITRALE POST COMMISSUROTOMIE OU POST VALVULOPLASTIE par ballonnet.
 

TRAITEMENT MÉDICAL DES INSUFFISANCES MITRALES

Dans les formes tolérées : hygiène de vie, régime peu salé, prévention de l'endocardite infectieuse. Aucun traitement.
Dans le formes symptomatiques, ou lorsque le ventricule gauche et l'oeillette gauche se dilatent : traitement curatif et préventif des troubles du rythme. Traitement associant un inhibiteur de l'enzyme de conversion (I.E.C.), par exemple Coversyl®, Fozitec®, Odrik®, un diurétique, et un digitalique sous surveillance échocardiographique une ou deux fois par an.
Si utile : antiarythmique du type Amiodarone® ou Flécaïne®.
 

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Remplacement valvulaire : le plus souvent, prothèse mécanique. Parfois valvulo-plastie. Indication : augmentation du volume cardiaque, volume télédiastoliquedu ventricule gauche, à l'échocardiogramme, supérieur à 45 mm. Troubles fonctionnels non soulagés par le traitement, élévation de la pression artérielle pulmonaire appréciée par le Doppler, baisse de la fraction d'éjection.
 
SYNTHESE ET COMMENTAIRES : LES INSUFFISANCES MITRALES
 
L'auscultation de l'insuffisance mitrale rhumatismale se caractérise par :
un souffle holosystolique de pointe
à irradiation axillaire
une atténuation de B 1
un B3 avec un court roulement si la fuite est importante
Commentaire : Augmentation du volume sanguin contenu dans l'oreillette gauche, d'où exagération de la phase de remplissage rapide initiale.
 
L'intensité du souffle d'insuffisance mitrale :
ne se modifie pas quelle que soit la durée de la diastole précédente
augmente si les résistances périphériques s'élèvent (administration d'un médicament vasoconstricteur par exemple)
diminue si les résistances périphériques s'abaissent (administration d'un médicament vasodilatateur par exemple)
 
L'électrocardiogramme de l'IM se caractérise par :
une hypertrophie auriculaire gauche
une hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge diastolique
parfois une arythmie complète par fibrillation auriculaire
 
Une IM importante peut se compliquer:
d'insuffisance ventriculaire gauche
d'insuffisance ventriculaire droite d'emblée dans 10% des cas
de fibrillation auriculaire
d'endocardite infectieuse
 
Le prolapsus mitral se traduit, à l'auscultation, par :
un click mésotélésystolique
un souffle télésystolique entre le click et B2
un click plus le souffle télésystolique
un souffle holosystolique à renforcement télésystolique
Commentaire : Le prolapsus mitral est dû à une anomalie de structure des feuillets de la mitrale : aspect myxoïde, valves épaissies, mais de consistance molle, augmentation de la surface des feuillets, valves trop amples. En milieu de systole, la petite valve se déploie brusquement en parachute d'où le bruit : click mésotélésystolique, et le souffle dû à la fuite mitrale qui suit le click. Parfois, le click est absent et le souffle existe seul.
 
Le prolapsus mitral :
est très souvent asymptomatique
il se révèle parfois par des douleurs thoraciques atypiques
il est responsable de troubles du rythme
 
L'évolution du prolapsus mitral :
est bénigne dans la majorité des cas
peut se compliquer d'endocardite infectieuse
peut se compliquer de rupture de cordage
peut se compliquer de mort subite exceptionnelle
 
L'IM par rupture de cordage peut être :
spontanée chez le sujet âgé
une complication de l'endocardite Infectieuse
une complication du prolapsus mitral
une complication de lésions rhumatismales
 
Les signes fonctionnels de l'insuffisance mitrale par rupture de cordage sont :
une dyspnée aiguë avec oedème aigu du poumon
de troubles du rythme auriculaires, tachyarythmie paroxystique
des douleurs thoraciques
une dyspnée progressivement croissante, après une période de latence
 
Le souffle de l'IM par rupture de cordage est :
holosystolique intense 4/6
à maximum mésosystolique
à Irradiation dorsale (rupture de la grande valve)
à irradiation latéro-sternale gauche jusqu'à la base (rupture de la petite valve)
précédé souvent d'un B4
 
Le diagnostic d'une IM par rupture de cordage repose sur :
un souffle holosystolique intense d'apparition récente
des échos anormaux dans l'oreillette gauche en systole
une onde "V" capillaire >= 40 mmHg
un ECG normal
un volume cardiaque normal sur la radiographie.
 
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