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Pathologie cardiovasculaire
  Chapitre 3d. LE RETRECISSEMENT AORTIQUE (R.A.)
 

ÉTIOLOGIES, ANATOMIE, PHYSIOPATHOLOGIE

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE DÉGÉNÉRATIF OU RA CALCIFIÉ DE L'ADULTE
Calcification progressive de l'orifice (face aortique des valves) donnant un bloc calcaire qui immobilise progressivement les sigmoïdes dont les commissures restent longtemps libres.
Risque d'embols calcaires.
 
RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE RHUMATISMAL
Valves épaissies, indurées. Soudure d'une ou plusieurs commissures.
Calcifications secondaires.
 
RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE CONGÉNITAL
Valvulaire en gicleur : les valves sont épaissies, souvent bicuspides.
Sous valvulaire en diaphragme, rare ; sus-valvulaire exceptionnel.
 
LÉSIONS ASSOCIÉES
L'aorte ascendante est dilatée : lésion de jet sur le bord droit.
Cœur : hypertrophie concentrique. Épaisseur des parois 1,5 à 2,5 cm. Petite cavité ventriculaire gauche.
Coronaires normales avant 50 ans. Ultérieurement, athérome, embolies calcaires.
 
PHYSIOPATHOLOGIE
Le barrage valvulaire aortique devient sévère pour une surface = 0,75 cm2. La pression intra-ventriculaire gauche augmente. La paroi ventriculaire gauche s'hypertrophie.
Le jet systolique, à travers l'orifice rétréci, entraîne, par effet venturi, une diminution du débit coronaire.
Il existe une disproportion entre le débit coronaire et les besoins énergétiques accrus.
 

EXAMENS CLINIQUES ET PARACLINIQUES

Il ne faut pas attendre les symptomes pour faire le diagnostic.
 
AUSCULTATION
Souffle mésosystolique "rude, râpeux, serratique". Maximum au deuxième espace intercostal droit.
Irradiant dans les carotides et vers la pointe du cœur, où il change de timbre et devient plus musical et parfois plus intense qu'à la base.
Frémissant, au foyer aortique et au niveau des carotides.
Claquement d'éjection protosystolique.
Extinction du B2 aortique: signe de RA serré.
B4.
 
Rétrécissement aortique
 
PHONOMÉCANOGRAMMES
 
RADIOGRAPHIE
Hypertrophie ventriculaire gauche, dilatation de l'aorte sus-sigmoïdienne.
Calcifications aortiques.
 
ÉLECTROCARDIOGRAMME
Hypertrophie ventriculaire gauche, aspect de surcharge systolique.
Bloc de branche gauche, allongement de PR.
 
ÉCHOCARDIOGRAMME ET DOPPLER
Échos valvulaires multiples : ouverture de l'orifice < 8 mm. Hypertrophie concentrique du ventricule gauche. Le Doppler continu permet de mesurer le gradient valvulaire aortique : G = 4 V2.
Exemple : Si on considère une vitesse moyenne du sang à travers l'orifice aortique rétréci à 3,5 m/s, G moyen = 49 mmHg. Au dessus de cette valeur, on discute l'indication chirurgicale.
Calcul de la surface valvulaire aortique.
 
Rétrécissement aortique : valve aortique calcifiée, ouverture limitée
 
RETRECISSEMENT AORTIQUE
TM PETIT AXE sur aorte-OG, ECHO multiples remplissant toute la lumière aortique
 
RETRECISSEMENT AORTIQUE : COUPE TRANSVERSE
sur l'orifice aortique en ETO pour planimétrie de la surface. RA serré si S<=0,75 cm2.
 
RETRECISSEMENT AORTIQUE : INCIDENCE APICALE.
FLUX DOPPLER à travers l'orifice aortique en Doppler continu.
 
RETRECISSEMENT AORTIQUE : INCIDENCE SUS STERNALE. Noter le gradient maximum et le gradien moyen. Lorsque le gradient moyen dépasse 50 mmHg, on discute un remplacement valvulaire aortique. Ici 67,5 et 79,1 mmHg.
 
LA CORONAROGRAPHIE est systématique après 40 ans, chez l'homme, 50 ans chez la femme, à titre préopératoire.
 
RETRECISSEMENT AORTIQUE
 

ÉVOLUTION, COMPLICATIONS, PRONOSTIC

DYSPNÉE D'EFFORT, survie 4 à 8 ans après son apparition.
 
ANGOR D'EFFORT, survie 3 ans après son apparition
 
SYNCOPE D'EFFORT parfois associée à une douleur angineuse. Survie 3 ans après son apparition.
 
INSUFFISANCE CARDIAQUE, survie 1,5 à 2 ans après les premiers symptômes.
A noter que, lors d'une poussée d'insuffisance cardiaque, l'intensité du souffle de R.A. diminue et le diagnostic peut êre difficile sur l'auscultation, d'où l'intérêt de l'échocardiogramme.
 
COMPLICATIONS
Endocardite infectieuse, surtout si une insuffisance aortique est associée au rétrécissement aortique.
Bloc auriculo-ventriculaire
Embolies calcaires de la grande circulation (oculaires, cérébrales, coronaires) exceptionnelles.
Mort subite : 20 à 30 % des RA symptomatiques. Exceptionnelle si R.A. asymptomatique.
 

TRAITEMENT

AUCUN TRAITEMENT MÉDICAL
Seule préoccupation : prévention de l'endocardite infectieuse.
 
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Remplacement valvulaire (prothèse mécanique ou bioprothèse) à proposer dès que le rétrécissement aortique est serré : ouverture des valves < 8 mm, gradient > 50 mmHg, et d'autant plus qu'il existe des troubles fonctionnels : dyspnée, angor, syncopes. L'apparition de troubles de la fonction systolique ventriculaire gauche en écho-Doppler justifie une intervention rapide dans le cas de R.A. serré, même asymptomatique
On ne doit pas attendre le stade d'insuffisance cardiaque.
 
SYNTHESE ET COMMENTAIRES : LE RETRECISSEMENT AORTIQUE
 
Quelles sont les étiologies du RA ?
RA post rhumatismal
sclérose et calcifications du RA dégénératif
RA congénital
 
Quelles sont les conséquences anatomiques et physiologiques du RA ?
hypertrophie concentrique du ventricule gauche
élévation de la pression systolique intraventriculaire gauche
diminution du débit coronaire
dilatation de l'aorte ascendante j et-lésion sur le bord droit
 
L'auscultation du RA se caractérise par :
un souffle mésosystolique rude, râpeux, serratique
un souffle irradiant dans les carotides et à la pointe
un affaiblissement ou une extinction de B2A
un B4
parfois un claquement d'éjection protosystolique
 
L'intensité du souffle de RA :
augmente après une diastole longue
diminue après une diastole courte
diminue lorsque le débit cardiaque baisse (insuffisance ventriculaire gauche décompensée par exemple)
augmente à l'effort
augmente sous l'effet des médicaments inotropes positifs
 
Les signes électrocardiographiques du RA associent :
une hypertrophie ventriculaire gauche
un aspect de surcharge systolique
un bloc de branche gauche, parfois
un allongement de PR, parfois
 
L'écho-Doppler cardiaque, chez un patient atteint de RA serré, met en évidence :
des échos valvulaires multiples
une ouverture sigmoïdienne < 8 mm
une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique
un gradient valvulaire moyen > 40 mmHg
 
En cas de RA, le cathétérisme et l'angiographie sont utiles :
pour vérifier l'aorte ascendante par angiographie
pour vérifier l'état des coronaires
pour vérifier la valeur fonctionnelle du ventricule gauche
 
Les symptomes du RA sont :
la dyspnée d'effort
l'angor d'effort
les syncopes d'effort
l'insuffisance cardiaque
 
Les complications du RA sont :
l'insuffisance cardiaque
l'endocardite infectieuse
le bloc auriculo-ventriculaire
les embolies calcaires
la mort subite
 
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