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Pathologie cardiovasculaire
  Chapitre 4. L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE
 

DÉFINITION

Greffe et prolifération d'un germe au niveau de lésions cardiaques organiques préexistantes.
 

LÉSIONS CARDIAQUES ORGANIQUES PRÉEXISTANTES

LÉSIONS VALVULAIRES RHUMATISMALES OU NON par ordre décroissant : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique, rétrécissement mitral, M.C.O.
 
CARDIOPATHIES CONGÉNITALES : communication interventriculaire, canal artériel, coarctation de l'aorte, rétrécissement aortique, bicuspidie, tétralogie de Fallot.
 
PROTHÈSES VALVULAIRES
 
CŒUR SAIN, exceptionnel ; souvent forme aiguë.
 

GERMES EN CAUSE

Streptocoques non groupables (mitis ou sanguis), d'origine buccodentaire ou rhinopharyngée 52,0 %
Streptocoques groupables, groupe D : entérocoques (fæcalis et devians), non entérocoques (bovis) 16,0 %
Staphylocoques (auréus, épidermidis) 15,5 %
Germes divers 8,5 %
Hémoculture négative 8,0 %.
 

PORTE D'ENTRÉE

Streptocoque mitis, sanguis, salivarius
Dentaire : 20 à 30 % des endocardites infectieuses
Foyer ORL
Strepto D
Infection urinaire
Infection gynécologique
Affection digestive, cancer par exemple
Staphylocoque
Porte d'entrée cutanée : furoncle, plaie, infections, cathéter…
 

PHYSIOPATHOLOGIE

Au niveau d'une lésion cardiaque organique, l'endocarde présente des anfractuosités qui favorisent des dépôts fibrino-plaquettaires.
Ceux-ci peuvent être colonisés par des agents infectieux circulants : bactéries le plus souvent entrées par effraction dans le système circulatoire.
 

LÉSIONS ANATOMIQUES

Elles expliquent les conséquences hémodynamiques, les embolies, les abcès paravalvulaires, les troubles immunologiques dus à une infection prolongée.
 
CŒUR
Valves
végétations, 0,2 à 2 cm sur le côté basse pression des valves
ulcérations
perforations
déchirures, ruptures de cordages.
 
Anévrismes : sinus de Valsalva, septum.
Myocarde : myocardite, micro abcès, abcès de l'anneau aortique, abcès septal (complication d'une endocardite infectieuse aortique). Infarctus par embolie coronaire.
Péricarde : aspect de péricardite (très rarement septique).
 
ARTÈRES
Oblitérations d'origine embolique.
Anévrismes mycotiques pouvant se rompre, hémorragie cérébrale.
 
REINS
Infarctus, micro abcès, glomérulo-néphrite.
En immunofluorescence : dépôts granuleux sous-endothéliaux d'IgG et de complément, en rapport avec des complexes immuns circulants.
 

SIGNES CLINIQUES

TEMPÉRATURE : survenue le plus souvent progressive, irrégulière, avec frissons. Accompagnée d'asthénie, sueurs, anorexie, arthralgies.
 
LES SIGNES CARDIAQUES sont le plus souvent anciennement connus : souffle cardiaque dont on surveille d'éventuelles modifications.
 
SPLÉNOMEGALIE modérée, de très grande importance diagnostique.
 
SIGNES CUTANÉS
Hippocratisme digital
Faux panaris d'OSLER : ne suppure pas, résolution spontanée.
Taches érythémateuses, placards érythémateux palmo-plantaires de JANEWAY, pétéchies, purpura, hippocratisme digital.
Taches blanchâtres de ROTH au fond d'œil.
 

EXAMENS PARACLINIQUES

NON SPÉCIFIQUES : anémie, leucocytose avec polynucléose, accélération de la vitesse de sédimentation autour de 40 mm à la première heure, élévation de la CRP, élévation des gammaglobulines, élévation du fibrinogène, baisse du fer sérique.
 
SPÉCIFIQUES
Hémocultures sur milieux aérobie et anaérobie ou Sabouraud. Six, de préférence au moment des poussées fébriles et des frissons. On précise le germe. On réalise un antibiogramme et ultérieurement un pouvoir bactéricide du sérum. Hémocultures négatives < 10 % des cas.
Recherche de complexes immuns circulants positive.
Hématurie intermittente aux comptes d'Addis répétés ; protéinurie.
Fond d'œil : pétéchies rétiniennes, rétinite septique, taches de ROTH.
Échocardiogramme transthoracique mais surtout transœsophagien: mise en évidence de végétations, de ruptures de cordages, de désinsertion sigmoïdienne, abcès paravalvulaires, de l'anneau aortique ou de l'anneau mitral. Ces lésions sont très spécifiques de l'E.I. : près de 100 %. La sensibilité de l'examen est aussi très élevée ; mais dans un contexte évocateur clinique et biologique, un écho transœsophagien négatif ne doit pas faire réfuter le diagnostic d'E.I.. Le patient doit être traité comme une E.I. et l'écho tranœsophagien doit être répété 3 à 5 jours après.
 
Endocardite infectieuse : Végétations de la valve tricuspide en ETO
 
Endocardite infectieuse : Végétations de la valve mitrale en ETO
 
Endocardite infectieuse : Abcès de la valve mitrale en ETO
 
Endocardite infectieuse : Abcès aortique en ETO
 
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
VEGETATION SUR LA SIGMOÏDE AORTIQUE POSTERIEURE prolabant dans la chambre de chasse (E.T.O).
 
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
T.M. sur la végétation mettant en évidence son caractère vibratile
 
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
VEGETATION SUR LA PETITE VALVE MITRALE prolabant dans l'oreillette gauche.
 
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
T.M .MONTRANT DES ECHOS ANORMAUX derrière la mitrale, en systole. Noter l'aspect vibratile de ces échos, caractéristiques d'une végétation.
 
E.C.G. : éventuellement troubles de conduction en rapport avec un abcès septal.
 

LES COMPLICATIONS

CARDIAQUES
Rupture de cordages, déchirures valvulaires, désinsertions
Abcès paravalvulaires
Insuffisance cardiaque, d'où la nécessité d'une surveillance échographique E.T.T. et E.T.O. répétée au moindre signe suspect d'évolution.
Trouble de conduction, bloc auriculo-ventriculaire du premier degré
Rupture du sinus de Valsalva, rupture du septum
Infarctus myocardique, rare
Péricardite, le plus souvent latente.
 
ARTÉRIELLES
Embolies systémiques : rein, rate, cerveau, artère initiale de la rétine, coronaires etc…
Anévrismes mycotiques, le plus souvent aux membres, mais également intracrâniens.
 
RÉNALES
Infection du rein, tubulo-néphrite interstitielle
Insuffisance rénale par glomérulo-néphrite aiguë ou subaiguë d'origine immunologique.
 
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
Méningites
Hémorragies méningées ou cérébrales
Abcès du cerveau
Ramollissements par embolies.
 
COMPLICATIONS PULMONAIRES des endocardites infectieuses du cœur droit ou sur canal artériel.
 

FORMES ANATOMO-CLINIQUES

ENDOCARDITE AIGUË
Septicémie
Apparition d'un souffle cardiaque ou aggravation d'un souffle connu
Insuffisance cardiaque précoce, embolies multiples
Hémocultures toujours positives, la plus souvent staphylocoque
E.T.O. à répéter. E.T.T. : surveillance des fuites valvulaires et de la valeur fonctionnelle du myocarde
Porte d'entrée cutanée, souvent iatrogène.
 
EN FONCTION DU GERME
Streptocoque non groupable : évolution lente
Entérocoque : évolution subaiguë, récidives fréquentes.
Staphylocoque : évolution souvent aiguë, atteinte tricuspidienne fréquente, embolies suppurées.
Pneumocoque : valves aortiques et cœur droit. Méningite fréquente.
Hémoculture négative : il s'agit en fait souvent d'hémocultures négativées par un traitement antibiotique intempestif avant diagnostic.
 
EN FONCTION DE LA LOCALISATION
Tricuspide :
Aiguë, à staphylocoque, secondaire à une thrombophlébite grave, injection de drogue.
Le souffle d'insuffisance tricuspidienne est peu intense ou absent.
Embolies pulmonaires multiples.
Intérêt de l'échocardiogramme.
Sur prothèse valvulaire
Résistance fréquente au traitement
Durant les 2 premiers mois après l'intervention
Le germe est souvent un staphylocoque
Désinsertion de la prothèse
Ou modification de la cinétique du disque ou de la bille
E.T.O.
 

LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE FAIT EN MILIEU CARDIOLOGIQUE : en effet le risque de l'E.I. est valvulaire et hémodynamique.

TRAITEMENT CURATIF
Le traitement antibiotique doit être précoce, massif, continu et prolongé (6 semaines), bactéricide, associant deux antibiotiques synergiques en fonction de l'antibiogramme, injecté par voie intraveineuse.
L'efficacité du traitement est jugée sur la normalisation de la température, la négativation des hémocultures et des complexes immuns circulants, la normalisation de la V.S., de l'hémogramme, du fibrinogène, du fer sérique et des gammaglobulines.
La surveillance de la fonction rénale par la créatinine s'impose.
Le pouvoir bactéricide du sérum est parfois étudié.

Streptocoque non groupable
Péni G 30 à 40 millions d'unités/jour, en 6 perfusions I.V. d'une heure, ou bien Clamoxyl® 100 mg/kg/jour + aminoside tel que Gentamicine® 1 mg/kg/8 h en perfusion I.V. d'une heure ou en I.M, 2 à 4 mg/kg/jour.
Après 10 à 15 jours de cette association : Péni seule.
En cas d'allergie à la pénicilline, on peut utiliser l'association vancomycine 2 g/j en 2 perfusions I.V. d'une heure et aminoside.
Strepto D
Ampicilline® 8 à 12 g/j, en 4 injections I.V. lente, associée à un aminoside.
En cas d'allergie à la pénicilline, vancomycine + aminoside
Staphylocoque doré
Péni M 8 à 12 g/j en 6 injections I.V. lente, associée à un aminoside.
En cas de staphylocoque méti S (ou d'allergie à la pénicilline), vancomycine + aminoside, ou oxacilline 150-2OO mg/kg/jour + aminoside.
Staphylocoque méti R : vancomycine 30 mg/kg/ jour + aminoside..
Bacille gram négatif
Urcidopénicilline ou céphalosporine de 3ème génération + aminoside.
Hémoculture négative : voir Strepto D.
 
ÉRADICATION DES FOYERS INFECTIEUX pouvant être des portes d'entrés.
 
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Indication hémodynamique : si les lésions valvulaires entraînent une insuffisance cardiaque mal contrôlée par le traitement médical, une intervention est nécessaire à la fin des 40 jours d'antibiothérapie, ou mieux, dans les mois qui suivent pour s'assurer de la guérison.
Indication bactériologique rare :
Infection non contrôlée avec abcès septal
Endocardite infectieuse sur canal artériel.
Une volumineuse végétation peut nécessiter une intervention pour prévenir les embolies.
Endocardite infectieuse sur prothèse : réintervention dès que possible après 10 à 15 jours de traitement.
 
TRAITEMENT PRÉVENTIF
Tout malade porteur d'une cardiopathie organique doit être averti des risques d'endocardite infectieuse.
Le Médecin doit traiter toute infection focale, en particulier dentaire, par une antibiothérapie adaptée. Par exemple Clamoxyl® pour toute extraction dentaire ou soins sur dent infectée, 2 g une heure avant les soins et 2 g 6 heures après ; ou seulement 3 g une heure avant les soins..
 
 
 
SYNTHESE ET COMMENTAIRES : L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE
 
Citer, par ordre de risque décroissant, les valvulopathies pouvant se compliquer d'El.
 
Citer les cardiopathies congénitales pouvant se compliquer d'El.
 
Citer, par ordre de fréquence décroissante, les germes responsables d'une endocardite infectieuse.
 
Citer les principales portes d'entrée retrouvées comme étiologie responsable d'une EI.
 
Citer les lésions valvulaires et myocardiques de l'El.
 
Citer les signes périphériques de l'El.
Réponse :
splénomégalie
signes cutanés : détailler
anévrismes micotiques
anomalies au fond d'oeil
 
Citer les signes biologiques spécifiques de l'El
 
Citer les signes non spécifiques de l'El
 
Citer les complications cardiaques de l'El
 
Citer les complications neurologiques de l'El
 
Les complications pulmonaires de l'El s'observent :
dans les atteintes du coeur droit
dans les atteintes du canal artériel
elles sont dues souvent à un staphylocoque
il s'agit d'embolies pulmonaires multiples
 
Décrire les protocoles du traitement préventif de l'endocardite infectieuse :
chez un patient allergique à la pénicilline
chez un patient non allergique à la pénicilline
 
Un patient présente une température inexpliquée depuis 12 jours. L'EI est-elle possible si:
il existe une insuffisance mitrale organique
il existe une anémie et une leucocytose
il existe une splénomégalie
le patient a subi des extractions dentaires sans antibiotiques un mois avant
De nombreuses propositions sont possibles.
 
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