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Pathologie cardiovasculaire
  Chapitre 5. PÉRICARDITES
 

PÉRICARDITES AIGUËS

Inflammation aiguë du péricarde. Infiltration de globules rouges et de leucocytes, amas de fibrine, néo vaisseaux, donnant au péricarde un aspect congestif avec parfois fausses membranes.
Épanchement 300 à 600 ml.
 
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur thoracique violente, à début brusque, de différents types, parfois angineuse ou précordiale, augmentée par l'inspiration, soulagée par la position penchée en avant. Irradie au trapèze gauche, parfois épigastrique, pouvant simuler une affection chirurgicale. Parfois douleur plus discrète, simple gène.
Dyspnée modérée, calmée par la position penchée en avant.
Température contemporaine de la douleur.
Toux, hoquet, dysphonie, dysphagie
 
SIGNES GÉNÉRAUX
Sont habituels et dépendants de l'affection causale.
Température variable, souvent importante et toujours précoce.
Vitesse de sédimentation élevée, fibrinogène élevé, fer sérique abaissé.
Atteinte de l'état général plus ou moins profonde.
 
EXAMEN
Le frottement péricardique superficiel, râpeux, mésocardiaque, mésosystolique et/ou mésodiastolique, parfois à 3 temps, par adjonction d'une composante présystolique ; fugace, inconstant.
Crissement de cuir neuf ou doux froissement de la soie. Varie avec le temps respiratoire. Persistance en apnée. Augmente avec la pression du stéthoscope.
Bien entendu en inspiration en décubitus dorsal et en expiration en position assise.
 
Frottement péricardique
 
Bruits du cœur assourdis
Recherche d'une turgescence veineuse
 
EXAMEN RADIOLOGIQUE : n'est significatif que dans les péricardites avec épanchement.
Augmentation du volume cardiaque
Variations des dimensions de l'ombre cardiaque d'un examen à l'autre
Cœur immobile en scopie
Parfois, épanchement pleural, surtout gauche.
 
ÉLECTROCARDIOGRAMME
Quatre stades :
Sus-décalage de ST concave en haut et sous décalage de PQ.
Retour de ST à la ligne isoélectrique ; diminution de l'amplitude de T (aspect en verre de montre).
Négativation de T du type ischémie sous-épicardique
Normalisation
Ces anomalies sont diffuses dans toutes les dérivations. Le segment ST ne croise jamais la ligne isoélectrique.
 
 
ÉCHOCARDIOGRAMME
Il peut être normal
Espace clair postérieur dû à la présence de liquide
En bidimensionnel : visualise mieux les épanchements minimes ou localisés.
 
EPANCHEMENT PERICARDIQUE
Espace libre entre la paroi postérieure et le péricarde en TM.
 
EPANCHEMENT PERICARDIQUE
Incidence bidimensionnelle transverse : épanchement presque circonferenciel.
 
LA TAMPONNADE PÉRICARDIQUE
La constitution rapide d'un épanchement entraîne un tableau d'adiastolie aiguë.
 
Clinique
Dyspnée, hépatalgie
Hypotension avec pouls paradoxal de Kussmaul : le pouls diminue ou disparaît en inspiration.
Hépatomégalie douloureuse, reflux hépatojugulaire.
Électrocardiogramme
Signes de la péricardite avec alternance électrique.
Échocardiogramme
Épanchement abondant, en inspiration, le ventricule droit se remplit, tandis que le ventricule gauche est comprimé et inversement en expiration. Collapsus diastolique de l'OD et du VD.
Risque de choc irréductible d'où indication de drainage péricardique d'urgence ou à défaut ponction péricardique guidé par échographie.
 
ÉTIOLOGIES
Péricardite rhumatismale
Devenue exceptionnelle
Évolution bénigne. Gravité de l'atteinte valvulaire possible sous-jacente.
Péricardites tuberculeuses
Parfois aiguë, parfois insidieuse ou même latente.
Diagnostic de la tuberculose : antécédents, contage, signes généraux. Intradermo-réaction positive. Autre atteinte tuberculeuse. Recherche du BK.
Culture inoculation du liquide péricardique.
Biopsie du péricarde.
Évolution : la constriction péricardique constitue le risque majeur.
Péricardites aiguës bénignes
Sujet jeune, infection rhinopharyngée, ou grippe dans les trois semaines précédant la péricardite.
Évolution avec plusieurs rechutes possibles au 15ème jour. Pas de séquelle.
Étiologie parfois virale, le plus souvent idiopathique.
Péricardite purulente
Dans le cadre d'une septicémie, d'une infection de voisinage.
La guérison dépend de la sensibilité du germe aux antibiotiques.
La constriction est possible.
Péricardites néoplasiques
Tumeurs du péricarde
Tumeurs de voisinage
Hodgkin, leucose.
Péricardites post-radiothérapie
Péricardites des collagénoses : lupus érythémateux disséminé, sclérodermie.
Infarctus
Frottement précoce, fugace
Syndrome de DRESSLER dans un délai de 3 semaines à 3 mois.
Péricardite post-péricardotomie
Insuffisance rénale chronique : possibilité de constriction.
 
TRAITEMENT DE LA PÉRICARDITE AIGUË BÉNIGNE
Repos, anti-inflammatoires.
Contre-indication des corticoïdes.
Avertir le malade des rechutes possibles.
 

PÉRICARDITE CONSTRICTIVE

L'épaississement fibreux du péricarde avec calcification entraîne une gêne au remplissage diastolique du cœur : adiastolie.
 
La tuberculose est presque toujours en cause. La constriction se développe très lentement. Elle reste méconnue pendant longtemps. Plus rarement, elle évolue sur un mode subaigu.
Post radiothérapie
Insuffisance rénale chronique.
Cancer secondaire du péricarde.
 
ANATOMIE
Péricardite constrictive subaiguë précoce
Péricardite fibreuse avec symphyse laissant par endroit des logettes contenant du liquide séreux ou du caséum.
Péricardite calcifiée (n'est pas synonyme de constriction)
Les calcifications prédominent au niveau des sillons auriculo- ventriculaires.
Des spicules pénètrent parfois dans le myocarde.
 
CLINIQUE
Dyspnée croissante, douleurs thoraciques
Stase veineuse avec turgescence jugulaire et reflux hépatojugulaire.
Hépatomégalie : ferme, lisse, rarement douloureuse.
Ascite (pseudo-cirrhose de PICK) : liquide riche en albumine, lymphocytaire, stérile.
Œdèmes des membres inférieurs, fugaces puis permanents, avec varices, ulcères.
Tension artérielle basse. Pouls souvent paradoxal.
Temps de circulation augmenté.
 
AUSCULTATION
Peut être normale
Troisième bruit protodiastolique dans 2/3 des cas. Soit vibrance péricardique : forme calcifiée, soit bruit plus sourd : forme fibreuse. Ce troisième bruit est légèrement plus précoce qu'un galop protodiastolique. Il est situé entre le point 0 et le point E de l'apexogramme.
 
ÉLECTROCARDIOGRAMME
Soit rythme sinusal avec ondes P carrées, bifides.
Soit fibrillation auriculaire
Microvoltage
T plats ou négatifs dans toutes les dérivations.
 
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Volume cardiaque petit ou normal, rarement augmenté de volume (dilatation des oreillettes au dessus des sillons calcifiés). Des calcifications cernent le contour cardiaque ou réalisent une véritable cuirasse.
en scopie, cœur immobile.
 
ÉCHOCARDIOGRAMME
Péricarde très épaissi et dense.
 
CATHÉTÉRISME DROIT
Il montre, dans le ventricule droit, une dépression protodiastolique brutale, suivie d'une remontée abrupte, puis d'un plateau mésotélédiastolique supérieur ou égal au tiers de la pression systolique (Dip plateau).
Tendance à l'égalisation des pressions diastoliques de la veine cave supérieure aux capillaires pulmonaires.
 
ÉVOLUTION lente, insensible au traitement médical. Possibilité de formes subaiguës. Il s'agit d'une affection grave, parfois mortelle si le diagnostic est trop tardif.
 
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Précédé d'un traitement antituberculeux
Péricardectomie complète
Guérison rapide dès que le myocarde a repris son expansion diastolique.
Parfois, résultat incomplet (formes calcifiées), surtout au delà de 50 ans.
Mortalité opératoire 10 %.
 
L'AUTOPSIE DU CONNETABLE DE LESDIGUIERES
 
Le 28 septembre 1626, mourait à Valence, à l'âge de quatre vingt trois ans, le plus célèbre dauphinois de l'époque, François de Bonne, Duc de Lesdiguières, Connétable de France.
On fit deux parts de sa dépouille : le corps, qui devait être transporté au Château des Diguières berceau de la famille, dans le Champsaur, avant que les ossements ne soient, en 1798, transférés en l'église de Sassenage; le cœur, qui allait être conservé dans une chapelle de la cathédrale de Grenoble. On en profita pour pratiquer une autopsie, à laquelle assistait un capucin, le frère Benoît de Montbrison, qui nous en a laissé une relation détaillée :
"Étant présent à l'ouverture de son corps, on lui trouva les parties nobles fort saines, seulement le poumon un peu desséché et adhérant aux côtes, ce qui était provenu de l'excessive et continuelle chaleur de la fièvre, de plus une vessie pleine d'eau dans un des reins; son cerveau fort net et épuré de sérosités; et ce qui est plus admirable et que cinq médecins, quelques chirurgiens et apothicaires, qui étaient là présents, avouèrent n'avoir jamais observé en aucun autre, ni lu, ni ouï dire s'être rencontré : c'est que son cœur qui était fort petit matériellement, indice d'un grand courage (comme l'on dit qu'était Alexandre et comme était celui du feu roi Henri IV le Grand) s'est trouvé couronné d'une couronne d'osselets et de cartilages, laquelle moi-même et notre véritable compagnon, avons manié et touché, signe à la vérité de la grandeur à laquelle il devait parvenir ".
 
Commentaire :
La couronne d'osselets et de cartilages qui entourait le cœur de Lesdiguières correspond à une péricardite calcifiée ancienne. Cette péricardite était très certainement d'origine tuberculeuse, comme en témoigne la Symphyse pleurale, parfaitement décrite, et qui s'accompagnait d'un aspect du poumon un " peu desséché et adhérent aux côtes ".
On dirait donc : "séquelles pleuro-pulmonaires de tuberculose, avec péricardite calcifiée, témoignant d'une péricardite tuberculeuse ancienne ".
Le cœur était petit comme cela s'observe dans les péricardiques constrictives mais il n'y a avait pas d'hépatomégalie ni d'ascite. En somme calcifications péricardiques probablement d'origine tuberculeuse mais sans phénomène de constriction..
Des calcifications péricardiques n'impliquent pas obligatoirement une constriction péricardique mais dans la majorité des cas elles lui sont associées.
 
SYNTHESE ET COMMENTAIRES : LES PERICARDITES
 
PÉRICARDITES AIGUËS
Les symptômes de la péricardite aiguë associent, le plus souvent dans un contexte fébrile :
une insuffisance ventriculaire gauche
une insuffisance cardiaque congestive
des troubles du rythme
des embolies systémiques, surtout lors du passage en arythmie.
 
Les caractères du frottement péricardique sont les suivants :
une insuffisance ventriculaire gauche
une insuffisance cardiaque congestive
des troubles du rythme
des embolies systémiques, surtout lors du passage en arythmie.
 
Les signes électrocardiographiques de la péricardite aiguë sont diffus dans toutes les dérivations, ils évoluent en 4 stades :
une insuffisance ventriculaire gauche
une insuffisance cardiaque congestive
des troubles du rythme
des embolies systémiques, surtout lors du passage en arythmie.
 
L'échocardiogramme de la péricardite aiguë :
une insuffisance ventriculaire gauche
une insuffisance cardiaque congestive
des troubles du rythme
des embolies systémiques, surtout lors du passage en arythmie.
 
La tamponnade péricardique est due à un épanchement abondant de constitution rapide responsable de :
une insuffisance ventriculaire gauche
une insuffisance cardiaque congestive
des troubles du rythme
des embolies systémiques, surtout lors du passage en arythmie.
 
Connaître les 10 étiologies des péricardites.
 
PÉRICARDITE CONSTRICTIVE
La péricardite constrictive constitue un tableau d'adiastolie caractérisé par :
une stase veineuse qui progresse du coeur à la périphérie (hépatomégalie, turgescence jugulaire, ascite, puis oedèmes des membres inférieurs)
une vibrance péricardique protodiastolique
un coeur petit ou normal sur la radio
un aspect de dip-plateau sur la courbe de pression intraventriculaire droite.
 
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