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 Chapitre
8. |
TROUBLES
DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION |
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 Extrasystoles
auriculaires |
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 Onde
P prématurée, de forme différente de l'onde P sinusale.
Elle est négative en DII DIII VF, lorsqu'elle naît à
la partie inférieure de l'oreillette droite. Le complexe QRS
qui suit est en général normal. |
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Si
l'onde P est très prématurée, les ventricules sont
en période réfractaire absolue et elle n'est pas suivie
de réponse ventriculaire : onde P bloquée. |
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 Extrasystoles
jonctionnelles |
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Elles
naissent dans la région du nœud de TAWARA. L'onde P est
rétrograde, soit avant QRS avec PR court, soit dans QRS, soit
après QRS. |
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Le
complexe QRS est normal. |
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 Extrasystoles
ventriculaires |
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Elles
naissent soit dans le ventricule droit, donnant un aspect de bloc de
branche gauche, soit dans le ventricule gauche : aspect de bloc de branche
droit. |
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VALEUR SÉMIOLOGIQUE DES EXTRASYSTOLES |
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Extrasystoles
sur cœur sain |
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Bénignes,
disparaissant à l'effort. |
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Extrasystoles
sur cœur pathologique |
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 Extrasystoles
auriculaires fréquentes dans le rétrécissement
mitral, précédant la fibrillation auriculaire. Fréquentes
dans toute cardiopathie qui s'accompagne d'une dilatation de l'oreillette
gauche. |
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 Extrasystoles
ventriculaires de l'infarctus : Doivent faire redouter la survenue
d'une tachycardie ventriculaire ou d'une fibrillation ventriculaire. |
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 Extrasystoles
ventriculaires de l'insuffisance cardiaque non traitée :
disparaissent avec le traitement digitalique. |
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 Extrasystoles
de l'insuffisance cardiaque traitée témoignant de
la gravité de l'atteinte myocardique : contre-indication relative
des digitaliques. |
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 Extrasystoles
ventriculaires du traitement digitalique : bigéminisme =
surdosage. |
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Extrasystoles
sur cœur sain : sédatifs, quinidine. C'est-à-dire
Natisédine®, Véridardine®, Euphytose® ou bien
disopyramide (Rythmodan® gélule). |
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Extrasystoles
sur cœur pathologique |
|
Extrasystoles
auriculaires fréquentes dans le rétrécissement
mitral, précédant la fibrillation auriculaire. Fréquentes
dans toute cardiopathie qui s'accompagne d'une dilatation de l'oreillette
gauche. |
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Extrasystoles
ventriculaires de l'infarctus à la phase aiguë : |
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Xylocaïne®,
Soludactone® 200 mg I.V. : 3 injections par jour pendant 5 jours,
à titre préventif. |
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Si
utile, autres antiarythmiques (voir infarctus du myocarde). |
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Dans
les cardiopathies chroniques : efficacité de la Cordarone®
1 comprimé 5 jours/7, du Sotalex®. |
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Pathogénie
: la réentrée. |
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Début
brusque d'une systole à l'autre. |
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Le
rythme régulier, à 180/mn s'accompagne de palpitations,
angoisse, algie précordiale. |
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Durée
: quelques minutes à quelques heures. |
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Fin
brusque d'une systole à l'autre. Parfois, polyurie en fin
de crise. La compression carotidienne agit selon la loi du tout ou rien.
Soit elle arrête la crise, soit elle n'a aucune action. |
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Le
démarrage est marqué par un allongement de PR. Une extrasystole
peut induire ou arrêter la crise. |
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Complexes
ventriculaires fins |
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Tachycardie
paroxystique idiopathique : sujet jeune, évolution très
capricieuse, due à une réentrée dans la région
du noeud auriculo-ventriculaire. |
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Syndrome
de Wolf-Parkinson-White. Les crises de tachycardie paroxystique
sont fréquentes. Le faisceau de Kent est parcouru de façon
rétrograde. Il constitue, avec les voies de conduction normales,
une macro-réentrée. |
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Les
tachycardies paroxystiques des différentes cardiopathies |
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surtout
rétrécissement mitral |
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Réflexe
vagal : massage du sinus carotidien ; épreuve de Valsalva, déglutition
etc… |
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Stryadine®
I.V. en injection rapide (= ATP) |
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Cédilanide®
I.V., une ampoule |
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Choc
électrique, stimulation endocavitaire |
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Prévention
: Flécaïne® ou Cipralan® ou Rythmol® ou Cordarone®
ou Isoptine®. |
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Traitement
curatif : ablation de la voie lente dans le nœud auriculo-ventriculaire
ou d'un faisceau de KENT, par voie endocavitaire (radiofréquence). |
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TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE ET FIBRILLATION
AURICULAIRE (F.A.) |
|
Qu'elle
soit paroxystique ou permanente, la fibrillation auriculaire correspond
à une dépolarisation anarchique des fibres auriculaires
: |
|
 centres
d'hyperexcitabilité |
|
circuits
de réentrée qui entretiennent des foyers multiples de
dépolarisation. |
|
Les
oreillettes deviennent mécaniquement inefficaces : disparition
du remplissage ventriculaire rapide terminal ; apparition d'un contraste
spontané dans l'oreillette gauche, et risque de formation d'un
thrombus dans l'auricule gauche.. |
|
Le
nœud auriculo-ventriculaire est plus ou moins perméable,
le rythme ventriculaire est donc plus ou moins rapide. |
|
La
fibrillation auriculaire survient : |
|
soit
lorsque l'oreillette gauche est dilatée (D > 5 cm à
l'écho) ; |
|
soit
lorsque les fibres auriculaires sont soumises à une élévation
du taux de thyroxine, du taux de catécholamines ou, inversement,
d'acétylcholine. |
|
La
crise de tachyarythmie paroxystique |
|
Rythme
cardiaque rapide et irrégulier (entre 160 et 220), avec angoisse,
oppression (parfois douleur angineuse : tachyarythmie paroxystique anginogène),
dyspnée. Rarement syncope en début de crise. |
|
Fin
progressive avec retour du rythme sinusal. |
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Parfois,
l'arythmie se ralentit, devient chronique. C'est l'arythmie complète
par fibrillation auriculaire. |
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Les
ondes P sont remplacées par des ondulations irrégulières
(400 à 600/mn). |
|
Les
complexes QRS sont inéquidistants, inéquipotentiels, le
plus souvent fins, parfois élargis, du type
bloc de branche (fonctionnel si disparaît avec le ralentissement
du cœur), ou du fait d'un syndrome de Wolf-Parkinson-White. |
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Elles
sont identifiées par le contexte clinique et l'électrocardiogramme,
mais surtout par l'échocardiogramme : |
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Cardiopathies
hypertensives ou coronariennes |
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Péricardites
aiguës (F.A. transitoires), constrictives (F.A. chronique) |
|
Broncho-pneumopathie
aiguë du sujet âgé |
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Embolies
systémiques surtout lors de la régularisation. Intérêt
de l'écho transœsophagien pour
visualiser un thrombus dans l'auricule gauche. |
|
 Régularisation
d'une fibrillation auriculaire |
|
La
crise de tachyarythmie paroxystique : |
|
une
ampoule de Cédilanide® intraveineuse (sauf en cas de Wolf-Parkinson-White
: Cordarone® I.V.) |
|
ou
bien Tildiem® I.V. en association avec Cordarone® I.V. |
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Traitement
d'entretien en fonction de l'étiologie. |
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Régularisation
d'une fibrillation auriculaire chronique |
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La
préparation : le traitement anticoagulant |
|
La
réduction par traitement médical : |
|
La
réduction par choc électrique : 300 à 400 Joules
sous anesthésie générale. Efficacité : 80
à 90 % des cas. |
|
Traitement
d'entretien : prévient les rechutes de fibrillation auriculaire
: |
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soit
Flécaïne® : 1/2 comprimé à 8 h et 20 h,
si la fonction ventriculaire gauche est bonne et s'il n'existe pas de
séquelle d'infarctus |
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Longacor®
: 2 gélules matin et soir |
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Sérécor®
: 1 comprimé matin et soir. |
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soit
Rythmodan® à libération prolongée : 1 gélule
matin et soir. |
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Inconvénients
: rétention d'urine en cas d'adénome prostatique, troubles
de l'accommodation. |
|
soit
Cordarone® ou Cipralan® ou Rythmol® |
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Traitement
curatif en cas de Wolf-Parkinson-White : ablation du faisceau de
KENT par voie endocavitaire (radiofréquence). |
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La
fibrillation auriculaire tend à rechuter malgré les traitements.
Lorsqu'elle est installée définitivement : traitement
anticoagulant (antivitamines K) + Digoxine ± Cordarone® |
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Mouvement
circulaire de dépolarisation autour de l'orifice des veines caves
: macro-réentrée, dont la fréquence est de 300/mn. |
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Aspect
électrocardiographique : onde F
en dents de scie à 300/mn. Négativité prédominante
en DII DIII VF. Pas de retour à la ligne isoélectrique
dans ces dérivations. |
|
La
fréquence de la réponse ventriculaire est un sous-multiple
de 300 : 150, 100, 75 /mn. |
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La
compression carotidienne ralentit la fréquence ventriculaire
et démasque les ondes F. |
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Signes
cliniques : dyspnée d'effort croissante. |
|
Idiopathique
dans 25 % des cas. |
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Il
est indispensable de pratiquer un échocardiogramme
pour rechercher une étiologie; |
|
toujours
sous Héparine : 3 jours avant réduction, 3 jours après.
|
|
soit
Digoxine® 1/2 comprimé 5 jours/7 + Cordarone® 1 comprimé
5 jours/7, |
|
soit
choc électrique ; efficacité 100 %. |
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Entretien
: Digoxine®, ou Flécaïne®, ou Quinidine® ou
Cordarone®. |
|
On
propose, dans les flutters récidivants, une étude électrophysiologique
et un traitement curatif : ablation par radiofréquence. |
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Définition
: Tachycardie atriale ectopique à 220/mn, avec bloc variable.
Le rythme ventriculaire est autour de 110. |
 |
MALADIE DE L'OREILLETTE OU MALADIE RYTHMIQUE
AURICULAIRE |
|
Définition
: alternance de bradycardies sinusales ou non et de tachycardies
supra- ventriculaires. Diagnostic fait facilement par enregistrement
Holter. |
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Symptômes
: malaises lipothymiques, vertiges, rarement syncopes. |
|
Traitement
: Pacemaker + antiarythmique. |
|
Traitement
des tachycardies supraventriculaires (en dehors des syndromes de préexcitation),
fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie sinusale,
et chaque fois qu'un ß bloquant de très courte durée
d'action est nécessaire : esmolol I.V. (Brévibloc®). |
|
Injection
I.V. d'une dose de charge de 500 µg/kg/mn en 1 mn, puis perfusion
d'une dose d'entretien de 50 µg/kg/mn, en 4 mn, tant que l'effet
thérapeutique recherché n'est pas atteint. Recommencer
en séquences de 5 mn, en augmentant la dose d'entretien, à
chaque séquence, par palier de 50 µg/kg/mn, sans dépasser
200 µg/kg/mn. |
|
En
cas de tachycardie per et post opératoire, même protocole,
mais pouvant aller jusqu'à 300 µg/kg/mn. |
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EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES |
|
Contraction
ventriculaire prématurée, correspondant à une hyperexcitabilité
focale. |
|
Impression
d'un battement cardiaque manquant, le sujet percevant l'extrasystole,
puis le repos compensateur, enfin la systole physiologique qui suit. |
|
L'électrocardiogramme
permet de distinguer l'extrasystole sous forme
d'un complexe prématuré, large = 120 ms, non précédé
d'une onde P, et suivi d'un repos compensateur. |
|
 Caractéristiques
des extrasystoles ventriculaires et critères de gravité |
|
répétitives
: doublets, triplets, salves |
|
prématurité
plus ou moins importante jusqu'aux extrasystoles R/T. |
|
 Signification
en fonction du contexte |
|
Extrasystoles
du jeune, sur cœur sain, bénignes |
|
Extrasystoles
dangereuses : risque de tachycardie ventriculaire et de fibrillation
ventriculaire. |
|
Dysplasie
arythmogène du ventricule droit. |
|
Trouble
métabolique sévère, hypokaliémie |
|
Aucun
chez le jeune à cœur sain. |
|
Xylocaïne
I.V. à la phase aigüe de l'infarctus |
|
Cordarone®
dans les autres étiologies. |
|
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE |
|
Définition
: succession de plus de 5 extrasystoles ventriculaires. |
|
Mécanisme
: Foyer ectopique ou réentrée. |
|
Électrocardiogramme
(voir chapitre électrocardiogramme) : |
|
Tachycardie
à 180/mn, à complexes larges, régulière.
Ondes P dissociées plus lentes que les QRS, captures, fusions. |
|
Clinique,
évolution : début rarement perçu, malaise, parfois
douleur angineuse, œdème aigu du poumon ou syncope. |
|
Infarctus
à la phase aiguë |
|
Dysplasie
arythmogène du ventricule droit |
|
Les
fibres myocardiques du ventricule droit sont remplacées par de
la fibrose et une surcharge lipidique, réalisant ainsi des îlots
qui dissocient les fibres myocardiques restantes. |
|
Cela
facilite le phénomène de réentrée, et donc
de tachycardie ventriculaire, et parfois même de mort subite.
|
|
Sur
l'électrocardiogramme, on peut distinguer
parfois à la fin de QRS, un accident de faible voltage, visible
en V 1, appelé onde epsilon. |
|
Lorsque
cette onde n'est pas visible elle peut apparaître avec un électrocardiogramme
de grande amplification, sous forme de potentiels tardifs. |
|
 Évolution,
le plus souvent grave, pouvant se dégrader en fibrillation ventriculaire.
Le pronostic dépend de l'état du myocarde. |
|
Une
fois le rythme sinusal rétabli, la récidive est prévenue
par : Xylocaïne®, puis Cordarone® : 2 comprimés
par jours, 5 jours/7 ou Flécaïne® ou Sotalex®. |
|
En
fonction de la gravité des crises (syncopales), de la présence
de potentiels tardifs et de l'exploration endocavitaire, un défibrillateur
intra-corporel peut être indiqué. |
|
Forme
particulière de tachycardie ventriculaire spontanément
résolutive et récidivante. |
|
Bradycardies
d'origine médicamenteuse |
|
Hypokaliémies
avec allongement de QT et QU (diurétiques). |
|
Surcharges
médicamenteuses |
|
Quinidine
: Longacor® ou Sérécor® |
|
Disopyramide
: Rythmodan® |
|
QT
long congénital avec ou sans surdi-mutité. |
|
Exceptionnelles
torsades de pointe idiopathiques avec QT normal. |
|
Entraînement
électrosystolique rapide |
|
Surcharge
systématique en potassium + Soludactone® |
|
Arrêt
des médicaments responsables. |
|
FIBRILLATION VENTRICULAIRE |
|
Clinique
: Arrêt cardio-respiratoire avec syncope, puis apnée,
convulsions, incontinence sphinctérienne. La mort survient si
la fibrillation ventriculaire n'est pas traitée dans les trois
minutes qui suivent le début. |
|
En
cas de récidives sur cardiopathie chronique, discuter un défibrillateur
intracorporel. |
 LES
BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES
|
|
Il
s'agit soit d'une bradycardie extrême < 20/minute, soit d'une
pause ventriculaire complète, soit d'une torsade de pointe. |
|
La
syncope à l'emporte pièce survient pour un arrêt
circulatoire supérieur à 10 secondes. Sans prodrome, le
malade pâlit, perd connaissance et tombe. La reprise de conscience
est rapide et complète, précédée d'une rubéfaction
du visage. Aucune amnésie rétrograde. |
|
Les
équivalents mineurs : malaise, impression de tête vide,
voile noir devant les yeux, le malade pâlit puis tout rentre dans
l'ordre en 1 à 2 secondes. |
|
Si
l'arrêt circulatoire excède 30 secondes, le malade se cyanose,
des mouvements convulsifs apparaissent, avec perte des urines, mais
sans morsure de langue. Puis état de mort apparente. |
|
Le
traitement doit intervenir en moins de 3 minutes. |
|
Blocs
cardiaques chroniques |
|
Myocardiopathies,
tumeurs du cœur, hémopathies, hémochromatose, BBS,
amylose, maladie de Steinert, myopathies, spondylarthrite ankylosante,
maladie de Chagas. Bloc post-chirurgie à cœur ouvert. |
|
Isolés,
longtemps bien tolérés (20 ou 30 ans) |
|
Infarctus
diaphragmatique, bloc sus-hisien, rythme
d'échappement assez rapide (45-50/minute), QRS fin. Syncope possible
lors de son installation. Ne nécessite pas un entraînement
électrosystolique temporaire. |
|
Rhumatisme
articulaire aigu |
|
Entraînement
électrosystolique temporaire. |
|
Traitement
de fond du bloc auriculo-ventriculaire chronique : |
|
Mise
en place d'un stimulateur intracorporel. |
| SYNTHESE
ET COMMENTAIRES : TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION |
|
LES EXTRASYSTOLES |
|
Les
extrasystoles correspondent à une dépolarisation myocardique
prématurée ; elles sont soit : |
|
Extrasystoles
auriculaires : |
|
parfois
négative en DII, DIII, aVF |
|
suivie
d'un QRS en général normal |
|
parfois
non suivie de QRS si trop prématurée (onde P bloquée) |
|
Les
extrasystoles auriculaires peuvent être bénignes sur coeur
sain. Lorsqu'elles relèvent des étiologies suivantes,
elles précèdent souvent un passage en fibrillation auriculaire
: |
|
Les
extrasystoles ventriculaires peuvent être classées par
ordre de gravité croissante : |
|
polymorphes
fréquentes ou en salve |
|
Les
extrasystoles ventriculaires peuvent être idiopathiques et bénignes
sur coeur sain. Mais elles peuvent aussi relever des étiologies
suivantes : |
|
cardiopathies
ischémique : Infarctus à la phase aiguë, anévrisme
post infarctus, angor |
|
dysplasie
arythmogène du ventricule droit |
|
LES TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES |
|
La
crise de tachycardie paroxystique supraventriculaire se caractérise
par : |
|
un
rythme régulier à 180/mn |
|
une
durée de quelques minutes à quelques heures |
|
La
tachycardie paroxystique supraventriculaire est : |
|
soit
idiopathique bénigne du jeune |
|
soit
due à un syndrome de Wolff Parkinson White |
|
soit
symptomatique d'un RM |
|
soit
d'une hyperthyroïdie |
|
Le
traitement d'une tachycardie paroxystique supraventriculaire fait appel
à : |
|
la
compression du sinus carotidien |
|
l'injection
I.V. rapide de Stryadine® |
|
l'injection
de Cédilanide® (1 ampoule) |
|
la
Cordarone® en perfusion |
|
La
tachycardie paroxystique se caractérise par : |
|
un
rythme rapide et irrégulier (160-220) |
|
parfois
une douleur angineuse |
|
Citer
les huit étiologies des tachyarythmies paroxystiques et de l'arythmie
complète par fibrillation auriculaire. |
|
La
régularisation d'une fibrillation auriculaire chronique est indiquée
si : |
|
la
fibrillation auriculaire est récente (< 1 an) |
|
le
coeur est de volume normal |
|
le
diamètre de l'oreillette gauche < 5 cm |
|
première
réduction ou deuxième rechute |
|
La
régularisation d'une fibrillation auriculaire est contre-indiquée
si : |
|
fibrillation
auriculaire ancienne (> 1 an) |
|
le
diamètre de l'oreillette gauche > 5 cm |
|
rechute
après trois tentatives de réduction |
|
absence
de traitement anticoagulant |
|
hyperthyroïdie
en évolution |
|
thrombus
dans l'oreillette gauche |
|
Connaître
les modalités d'une régularisation d'une arythmie complète
par fibrillation auriculaire et le traitement préventif des rechutes. |
|
La
fréquence ventriculaire, en cas de flutter auriculaire, est régulière
à : |
|
Commentaires
: La fréquence du flutter auriculaire est de 300 : la réponse
ventriculaire est du type 2/1 = 150, 3/1 = 100, 4/1 = 75, 5/1 = 50. |
|
Connaître
les définitions et traitement du flutter auriculaire, tachysystolie
auriculaire, maladie de l'oreillette. |
|
Citer
les étiologies cardiaques des embolies artérielle systémiques
: |
|
Infarctus
myocardique à la phase aiguë |
|
Anévrisme
ventriculaire gauche |
|
Myxome
de l'O.G. et du V.G. |
|
Prothèse
valvulaire mécanique |
|
Anévrysme
du septum interauriculaire |
|
LES TROUBLES DE L'EXCITABILITÉ VENTRICULAIRE |
|
Les
étiologies des tachycardies ventriculaires sont les suivantes
: |
|
infarctus
myocardique à la phase aiguë ou chronique |
|
dysplasie
arythmogène du ventricule droit |
|
intoxication
digitalique ou antiarythmique de classe I |
|
Savoir
qu'une syncope survenant à distance d'un infarctus myocardique
(quelques années) est due, dans 90 % des cas, à une tachycardie
ventriculaire. |
|
Les
torsades de pointes sont responsables de syncopes. Elles sont secondaires
à : |
|
une
surcharge médicamenteuse: Quinidine®, Bépridil® |
|
Le
traitement des torsades de pointe associe : |
|
un
entraînement électrosystolique |
|
une
recharge en potassium et magnésium |
|
arrêt
des médicaments responsables |
|
La
dysplasie arythmogène du ventricule droit regroupe les troubles
suivants : |
|
tachycardies
ventriculaires avec risque de mort subite |
|
plage
de fibrose dans la paroi libre du ventricule droit |
|
surchage
lipidique dans la paroi ventriculaire droite. |
|
LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES |
|
Connaître
les symptômes du bloc auriculo-ventriculaire. |
|
Les
blocs auriculo-ventriculaires chroniques peuvent être : |
|
secondaires
à une insuffisance coronarienne chronique |
|
secondaires
à une cardiopathie valvulaire aortique (RA calcifié) |
|
secondaires
à une maladie générale |
|
Les
blocs auriculo-ventriculaires aigus sont secondaires à : |
|
un
infarctus myocardique inférieur à la phase aiguë
(bloc sus Hisien, bénin) |
|
un
infarctus myocardique antérieur à la phase aiguë
(bloc sous-hisien, grave) |
|
rhumatisme
articulaire aigu, diphtérie |
|
