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Migraine
J. Pellat - 1998

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Pré-Requis

• Structures sensibles de l'extémité céphalique et voies afférentes de la douleur

Diagnostic

Epidémiologie

Formes cliniques particulières

Diagnostic différentiel

Physiopathologie

Traitement

1 : Diagnostic : purement clinique. On distingue

1.1 : La migraine sans aura (migraine commune) : crises répétitives périodiques durant de 4 à 72 heures, précédées de prodromes (modification de l'humeur, troubles de l'appétit, asthénie) comportant dans leur forme typique hémicrânie progressive pulsatile avec nausées et vomissements, photophobie et phonophobie.

1.2 : La migraine avec aura (migraine classique ou migraine accompagnée). L'aura migraineuse précéde la crise céphalalgique et comporte soit des phénomènes ophtalmiques ("fortifications" lumineuses progressives) soit des phénomènes sensitifs (paresthésies de l'hémicorps) soit des troubles du langage.

2 : Epidémiologie - terrain - facteurs de déclenchement

Prévalence de 15 % environ - Prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme) - Incidence familiale dans 80 % des cas - Déclenchement des crises par des facteurs psycho-affectifs (stress surtout, mais également détente et variations dans le rythme d'activité) alimentaire (repas lourds, alcool, chocolat), endocriniens (migraine cataméniale, atténuation à la ménopause, amélioration pendant la grossesse, problème des oestro-progestatifs à interrompre si entrainent une recrudescence des crises)

3 : Formes cliniques particulières

3.1 : Formes atypiques

3.1.1 : Pour la migraine commune : absence de un ou plusieurs critères qualitatifs habituels. La seule base du diagnostic réside alors dans la notion de céphalées évoluant par crises.

3.1.2 : Pour la migraine accompagnée, la modification de la chronologie aura-céphalées, voire l'absence de céphalées, posent des problèmes de diagnostic différentiel avec l'AIT et l'épilepsie partielle.

3.1.3 : Les migraines compliquées (où persiste un déficit) les migraines basilaires, les migraines hémiplégiques, les migraines ophtalmologiques (où la céphalée précède un déficit parfois durable du III), sont des formes rares, certaines discutées et nécessitant la gestion par le spécialiste.

3.1.4 : Céphalée d'effort de Tinel survenant après l'effort

3.1.5. : Equivalents migraineux de l'enfant : vertiges, douleurs abdominales, vomissements, mal des transports.

3.2 : Formes évolutives

3.2.1 : Migraines graves et état de mal migraineux : rechercher état anxio-dépressif, polymédication (ergotisme +++). Sevrage et isolement en milieu hospitalier, traitement par benzodiazépines et imipraminiques.

4 : Diagnostic différentiel

Les céphalées de tension ou céphalées psychogènes.

Intensité modérée, non pulsatile, plus diffuses à type de pesanteur et de serrement notamment de la nuque et du vertex, prédominent en fin de journée, souvent chroniques.

Intrication fréquente avec les migraines et pour certains il existe un continuum entre les migraines "vraies", les céphalées banales, les céphalées de tension et à l'extrême les états dépressifs ou l'élément dysthymique prédomine sur la plainte "céphalée".

5 : Physiopathologie

Elle reste hypothétique. La théorie actuelle est neuro-vasculaire avec un point de départ neuronal et un facteur vasculaire secondaire déclenché par l'intermédiaire des noyaux du tronc cérébral (diminution du débit sanguin cérébral s'étendant progressivement d'arrière en avant pendant l'aura, vasodilatation et inflammation pariétale dans la circulation extra-cérébrale responsables de la douleur véhiculée par le V pendant la crise). De plus, il existe une libération massive de sérotonine par les plaquettes conduisant à une augmentation de l'excrétion urinaire et à une baisse du taux plasmatique. La suppression de son action vasoconstrictrice pourrait expliquer la vasodilatation. La sérotonine joue un rôle dans les phénomènes vasomoteurs mais la part qui revient à la sérotonine circulante par rapport aux voies sérotoninergiques centrales reste à établir.

6 : Traitement

6.1 : Abord global avec une solide compétence psychologique. Explications détaillées sur la migraine délivrées au patient. Analyse "à la carte" des facteurs psychologiques, du rythme et de l'hygiène de vie et des différents facteurs possibles de déclenchement. Prise en charge globale, quasiment psychothérapique, centrée sur l'hygiène de vie, la relaxation, travail cognitif d'auto-analyse par le patient des facteurs impliqués.

6.2. : Traitement médicamenteux

6.2.1 Traitement des crises

médicaments	effets secondaires	contre indications
-antalgiques courants et AINS -aspirine +primperan = Cephalgan*	habituels de ces classes	thérapeutiques
-tartrate d'ergotamine= Gynergène caféiné* Migwell*	-vomissements -ischémie périphérique ++	Raynaud coronarite grossesse
Dihydroergotamine* IM, SC, IV ou spray nasal= Diergo Spray*	-ischémie périphérique	association macrolides association propanolol
sumatriptan (agoniste 5 HT1) **injectable-6 mg SC= -Imiject* remboursable que si prescrit sur ordonnance de médicament d'exception et pour algie vasculaire de la face -Imigrane* non remboursé -Zomig*(zolmitriptan) cp 2,5mg, remboursé 65%	irritation point d'injection malaise, étourdissement, paresthésies, oppression thoracique	-antécédents infarctus myocardique -toute affection cardiovasc.où effet vasoconstricteur pas souhaitable -association antidépresseurs sérotoninergiques, IMAO -autres vasoconstricteurs

6.2.2 Traitement de fond

Médicaments	Effets secondaires	Contre indications
DHE per os Dihydroergotamine* Ikaran* Seglor*	nausées	association macrolides
Bêta-bloquants Avlocardyl* (propanolol)	tr digestifs asthénie insomnie-cauchemars Raynaud	asthme bradycardie Raynaud
Anti-sérotoninergiques Sanmigran* (pizotifene) Nocertone* (oxetorone) Desernil* (methysergide)++	somnolence prise de poids   vasoconstriction artérielle fibrose rétro-péritonéale	glaucome hypertrophie prostatique   HTA, coronarite, troubles circulatoires périphériques
Alpha-bloquant Vidora*	somnolence congestion nasale sécheresse bouche trouble de l'éjaculation	insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale, maladie de Parkinson
antidépresseurs tricyliques Laroxyl* (amitriptyline)	effets atropiniques	glaucome hypertrophie prostatique
Calcium-bloquants Sibelium* (flunarizine)	-prise de poids -somnolence, asthénie -rares:syndrome extrapyramidal syndrome dépressif, galactorrhée	syndrome dépressif syndrome extrapyramidal

Références :

• J. CAMBIER, M. MASSON, H. DEHEN, NEUROLOGIE, MASSON 1989