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L'anorexie mentale
A. Laurent - 1998

Introduction

Epidémiologie

Etude clinique : diagnostic positif

Examens complémentaires

Diagnostic différentiel

Les formes cliniques

Etiologie

Psychopathologie

Evolution et pronostic

Le traitement

Conclusion

1 : Introduction

L'anorexie mentale (AM) est une pathologie qui semble actuellement de plus en plus fréquente. Dans notre service, nous hospitalisons des patients(es) dont les prises en charge ambulatoires ont échoué ou n'ont pu se mettre en place. L'AM est une pathologie psychiatrique; on peut cependant penser que les modifications organiques participent à la pérennisation du trouble.

2 : Epidémiologie

Avis général : augmentation de fréquence dans les sociétés occidentales
Fréquence des formes non diagnostiquées : mal connue
Morbidité : 1 pour 200 parmi les adolescentes de race blanche des sociétés occidentales.
Très grande fréquence des préoccupations pondérales et des conduites dysorexiques parmi la population des lycéennes et des étudiantes.
Concerne classiquement les classes sociales élevées et moyennes. Familles pour lesquelles la promotion sociale et la réussite scolaire ont une grande importance.
Absence de l'AM parmi les populations noires, qu'elles soient africaines ou américaines. Rôle des conditions de nourrissage, de la qualité des échanges corporels et des investissements de l'enfant. Winnicott : "la différence entre les blancs et les noirs des Etats-Unis n'est peut-être pas tant une question de couleur de peau que d'allaitement au sein" (Jeu et Réalité, Gallimard, 1975).

3 : Etude clinique : diagnostic positif

A. Triade symptomatique

a. Amaigrissement

&Mac179; à 25 % du poids initial (FEIGHNEIR) ; &Mac179; 15 % (DSM IV)
Fonte massive des réserves graisseuses superficielles et profondes. Seins, hanches, fesses effacés. Joues creuses, yeux enfoncés dans les orbites, membres en baguette de tambour. Oedèmes de carence (membres inférieurs, périorbitaires). Cheveux secs, ternes. Ongles striés, cassants. Peau sèche. Constipation habituelle. Troubles circulatoires constants : TA basse, bradycardie, cyanose et froideur des extrémités. Hypertrichose et lanugo. Erosions buccales. Dents abîmées.

b. Anorexie

Au départ : restriction alimentaire volontaire. A l'origine : souvent un régime pour discret embonpoint. Une certaine intolérance gastrique peut ensuite s'installer.

c. Aménorrhée

Dans 55 % des cas, coïncide avec le début de l'anorexie. Précède l'anorexie dans 15 % des cas. Suit l'anorexie dans 30 % des cas. Primaire ou secondaire. Est habituellement un des derniers symptômes à disparaître (élément de bon pronostic)

B. Attitudes psychologiques particulières

a. La méconnaissance de la maigreur est constante

Reflète un trouble de la perception de l'image du corps. Trouble focalisé de la relation à la réalité. Déni de la gravité de l'état de santé. Leur maigreur croissante entraîne un sentiment de bien-être, d'élation et de triomphe.

b. Le désir éperdu de minceur et la peur de grossir

Occupent une part croissante de leur activité mentale. Incessantes mesures de vérification : pesées post-prandiales, recherche sur la valeur calorique des aliments. Peur de grossir diffuse ou focalisée.

c. Une attitude particulière à l'égard de la nourriture, du corps et des besoins physiologiques

• Intérêt exagéré pour ce qui a trait à la nourriture
  Collection de recettes. Confection de repas pour les autres. Fascination par les étalages de nourriture. Vols fréquents d'aliments.
• Contrôle des ingesta et des excréta
  Restriction alimentaire. Tri des aliments en fonction de critères personnels. Grignotage par portion infime. Mâchonnements interminables. Contrôle de l'évacuation de la nourriture (vomissements, médicaments).
  Sensation permanente d'être en échec dans ces contrôles : conduites de contrainte de plus en plus importantes. Possibilité d'épisodes boulimiques qui viennent concrétiser ce sentiment d'échec.
  Erotisation de la sensation de faim (activité autoérotique)
  Méconnaissance de la fatigue, volonté d'ascèse.

C. La vie relationnelle

On note presque toujours dans les mois qui précèdent l'installation de l'AM un appauvrissement des relations amicales. L'adolescente s'isole, guère intéressée par les sujets de conversation des adolescents de son âge.
Les relations qu'elle entretient avec ses proches (parents notamment) sont des relations de dépendance. L'AM peut être comprise comme une tentative de se dégager de cette emprise, de cette relation de dépendance. L'AM, où le patient n'a plus besoin de manger et se suffit à lui-même, est un peu le contrepied de la dépendance. L'AM inverse les rôles dans la mesure où c'est la famille qui devient dépendante du bon vouloir de l'adolescent par rapport au fait de se nourrir ou pas.

D. La vie sexuelle

Refoulement massif, désinvestissement complet. Absence d'activités masturbatoires, défaut d'investissement érogène du corps. Lorsqu'une activité sexuelle existe, elle s'inscrit le plus souvent dans un comportement de maîtrise : prouver que le corps est bien à la disposition de la volonté. Surinvestissement du regard et du couple de pulsions partielles : voyeurisme/exhibitionnisme.

E. Le fonctionnement intellectuel

Surinvestissement intellectuel. Résultats meilleurs pour l'apprentissage que pour la créativité. Valeur défensive à l'égard des émotions et des relations affectives. Fait partie des conduites de réassurance narcissique et de conformité à un idéal de perfection.

F. L'humeur

Jamais au premier plan des perturbations

4 : Examens complémentaires

A. Le métabolisme basal

< de 20 à 40 % de la normale. Hypothermie constante

B. Cardio-vasculaire

Hypotension et bradycardie. Modification de l'ECG

C. Troubles métaboliques et hydroélectrolytiques

Hypercholestérolémie
Hypoglycémie
Hypokaliémie habituellement bien tolérée
Diminution T3 et T4. TSH normale
Diminution FSH et LH
Diabète insipide non rare (déficit partiel en ADH).

D. NFP

Anémie hypochrome
Leucopénie avec augmentation des lymphocytes

5 : Diagnostic différentiel

A. Avec les affections organiques

Certaines tumeurs du système nerveux central
Maladie du tractus digestif (maladie Crohn)
Maladie d'Addisson (vomissements, kaliémie élevée, asthénie)

B. Avec les affections psychiatriques

Délire par exemple d'empoisonnement qui entraîne une conduite de restriction alimentaire. Dépression mélancolique.

6 : Les formes cliniques

A. L'AM du garçon

Environ 10 % des cas d'AM. Risque d'évolution psychotique plus fréquent (à nuancer).

B. Formes suivant l'âge

a. Les formes pré-pubertaires

Anorexie de la période de latence : plus grave. Reflèterait souvent un trouble grave du développement de la personnalité.

b. Les formes tardives

Au-delà de 25 ans. Déclenchées par le mariage et/ou la naissance du premier enfant. Plus rarement vers la quarantaine ou au départ des enfants. Eléments dépressifs plus francs et désir de maigrir moins affirmé.

c. Les formes frustres : en augmentation

Anorexie transitoire mais typique. Vomissements. Obsessions alimentaires. Troubles de l'image du corps.

d. Anorexie et boulimie

Selon les études, concerne 25 et 45 % des anorexiques. Souvent symptômes associés :
cleptomanie, anxiété, dépression, culpabilité, plaintes corporelles, alcoolisme.

7 : Etiologie

A. Facteurs psychologiques

a. La personnalité pré-morbide

Pas d'antécédents plus nombreux de difficultés alimentaires de la petite enfance. Quasi constance d'une enfance sans histoire, aconflictuelle. Développement en faux-self : souci principal = correspondre à l'attente de leur mère.

b. Facteurs familiaux

Absence d'autonomie des individus. Enchevêtrement des liens. Empiètement des générations. Parentification des enfants. Dérive incessante des relations triangulaires vers des relations duelles. Crainte des conflits.

B. Rôle de l'adolescence

Le traumatisme essentiel demeure la puberté et le processus de l'adolescence lui-même (Kestemberg). Rôle des changements physiologiques de la puberté. Pression psychosociale. Possibilité de réalisation sexuelle concrète. Réactivation de l'Oedipe et des conflits d'identification. Sexualisation des liens et des activités. Cet effet traumatique potentiel de la puberté peut se moduler très différemment selon les évènements et l'action de l'entourage.

C. Facteurs culturels

Impact du modèle de la femme mince sur un narcissisme défaillant ?
Idéal de civilisation qui prône l'affirmation de soi au travers d'un corps modelé, maîtrisé et contrôlé pour en faire un instrument de puissance et de conquête, d'avantage que de plaisir.
Rôle du repas comme rite familial : seul moment où la famille est réunie. Les tensions familiales et les conflits de hiérarchie et de territoire s'y jouent préférentiellement.
Inscription de l'anorexie dans l'ensemble des conduites masochistes : augmentation de cette conduite dans une civilisation où les interdits sont limités.

D. Rôle de la dénutrition

Il ne s'agit pas d'un facteur étiologique mais son impact est important.
Sur le plan somatique et physiologique : une bonne partie des troubles hypothalamiques et endocriniens peut lui être attribuée.
Sur le plan psychologique : la famine entraîne le développement de conduites alimentaires bizarres avec transformation du goût. Propension des sujets à s'absorber dans leur apparence, à centrer leurs intérêts sur l'image d'eux-mêmes et sur la nourriture. Modification de la perception du temps. Aggrave les phénomènes de dépersonnalisation, les sensations de perdre le contrôle de soi. Rétrécissement du champ des intérêts avec centrage exclusif sur quelques préoccupations obsédantes. La vie imaginaire et les rêves s'appauvrissent et disparaissent.

8 : Psychopathologie

A. Psychopathologie individuelle

a. Le conflit pulsionnel

Evitement de la sexualité génitale, érotisation des conduites alimentaires.
Un double mouvement affecte la sexualité génitale :

• déplacement sur l'oralité qui est conflictualisée et fait l'objet de dégoût, d'inhibition et de refoulement.
• réactivation d'un érotisme qui appartient au stade antérieur de la libido anale et orale (rites alimentaires, pensées obsédantes, conduites de vérification, surinvestissement de la maîtrise, relations d'emprise et manipulatoires sur les objets).

b. La pathologie de la personnalité

Existence d'un profond sentiment de désespoir et d'abandon.
Le conflit essentiel se situe au niveau du corps et non au niveau des fonctions alimentaires sexuellement investies. L'AM exprime une incapacité à assumer le rôle génital et les transformations corporelles propres à la puberté.
Troubles de l'image du corps liés à un défaut de reconnaissance des sensations et des besoins du corps. Ce défaut est secondaire à des troubles des premiers apprentissages au cours desquels la mère impose ses propres sensations, ses propres besoins à l'enfant au lieu de l'aider à percevoir et à reconnaître les siens propres. L'identité de l'enfant est fragilisée et il reste profondément dépendant de son entourage.
La lutte pour l'autonomie et la reconquête d'un moi déficient, exercée par le contrôle du corps est le trait essentiel de l'AM. Sensation de faim : sensation d'exister qui constitue une réassurance narcissique et rétablit un sentiment de continuité de soi en permanence menacé.
La problématique de l'identité est au coeur de l'AM.
Importance du conflit dépendance-autonomie
L'anorexique se détruit pour s'assurer de son existence (ce n'est pas une conduite suicidaire).
Se développe chez l'anorexique une sensation mégalomaniaque liée à la maîtrise de ses besoins, aux sentiments d'auto-suffisance et à la satisfaction d'auto-engendrer une image idéale de soi. Au travers de la maîtrise du besoin c'est le corps qui est visé : corps machine, corps fétiche, écran qui protège l'anorexique des affects envahissants et incontrôlables qu'il est susceptible de provoquer++++.
Le regard occupe une place importante chez l'anorexique : elle se nourrit de l'effet provoqué chez les autres par son corps exhibé. Parfois, au contraire, elle se dérobe au regard d'autrui.

B. Psychopathologie familiale

a. Les mères

Elles sont décrites d'une façon qui peut apparaître contradictoire :

• personnage fort, rigide, dominant et même tyrannique, peu chaleureux qui évite l'expression des sentiments positifs et les manifestations réactionnelles.
• fréquence des manifestations dépressives.
  La future anorexique occupe dans les fantasmes de sa mère une place particulière : nature narcissique de l'investissement maternel avec valorisation des performances reconnues socialement au détriment des formes d'expression plus personnelles (d'ordre pulsionnel et affectif).

b. Le père

Généralement décrit comme ayant un caractère effacé, soumis à la domination de sa femme, incapable à faire preuve d'autorité. Parfois au contraire, trop proche de sa fille.

c. La famille

Elle cherche à apparaître comme parfaite dans une caricature de normalité alors qu'elle montre des signes de retrait et d'isolement. Le repas = temps organisateur de la vie familiale. Il s'y joue l'essentiel des échanges avec souvent la recherche active de complicité et d'alliance de chacun des parents avec un des enfants (relation duelle).
Ces familles sont aussi caractérisées par l'enchevêtrement entre les membres d'une même famille, la surprotection, la rigidité et l'intolérance aux conflits.

9 : Evolution et pronostic

A. Evolution spontanée

Difficile à évaluer. Au minimum : anorexie spontanément curable de l'adolescence (restriction alimentaire passagère de bon pronostic). Au maximum : anorexie chronique.

B. Evolution sous traitement

AM = affection toujours sérieuse au pronostic lointain souvent réservé ++++. Résultats concordants des différentes études :

• la durée : de quelques mois à toute une vie (rarement inférieure à 18 mois)
• la mort : 5 % à 10% des cas (taux élevé pour une affection mentale de l'adolescence). Conséquence de la dénutrition, des complications infectieuses, pulmonaires ou septicémiques, insuffisance cardiaque ou rénale.
• le suicide : rare
• les rechutes : fréquentes (10 à 50 % des cas selon les études)
• le poids : normal dans 50 % des cas au bout de 2 ans, dans 70 % des cas au bout de 5 ans
• les troubles des conduites alimentaires : persistent dans plus de 30 % des cas au-delà de 5 ans (restriction, tri des aliments, surveillance de la valeur calorique, grignotage en cachette, accès boulimiques, vomissements, prise exagérée de purgatifs, obsession de la nourriture, crainte d'être trop grosse, d'avoir trop mangé)
• règles régulières dans 50 à 60 % des cas
• les symptômes psychiatriques : présents dans 30 % des cas au cours de l'évolution : phobies diverses, obsessions, accès de dépersonnalisation, angoisse flottante, état dépressif, plaintes somatiques, symptômes hypochondriaques, apathie, conduites d'addiction, ...
• dans 50 % des cas, insertion sociale et vie relationnelle, affective et sexuelle mauvaises.
• la guérison
  50 à 60 % des cas, si l'on considère seulement la triade symptomatique
  30 à 40 % des cas, si l'on fait intervenir l'existence d'autres symptômes psychiatriques et la qualité de l'insertion sociale et affective.

10: Le traitement

L'hospitalisation n'est indiquée que lorsque le patient, malgré un suivi psychiatrique en consultation, ne reprend pas de poids ou continue à en perdre.
A moins qu'il y ait une perte de poids mettant en danger la vie du patient, le traitement se fait en ambulatoire. Le suivi psychiatrique est effectué par le psychiatre, le suivi organique (surveillance du pouls, tension artérielle, ..) par le médecin généraliste.
Une hospitalisation deviendra nécessaire si la reprise pondérale ne se fait pas selon un rythme établi ou si le poids diminue de façon trop importante.

A. L'hospitalisation

a. Le contrat

Le contrat est l'instrument privilégié et indispensable. Il porte principalement sur le poids et l'isolement. Il comprend souvent plusieurs étapes (levée progressive de l'isolement, poids de sortie en permission, poids de reprise d'une activité, ...). Ce contrat est négocié avec l'adolescente, sa famille et les soignants avant l'hospitalisation. Une fois négocié et accepté, il doit être intangible. Ce contrat représente :

1. Une médiation, une limite qui s'interpose entre la patiente et les autres. Il constitue une barrière à l'interpénétration de leurs désirs réciproques.
2. Témoigne par sa permanence de la fiabilité des soignants
3. Crée un espace propre à la patiente, condition de son autonomie et du respect de son individualité
4. Permet l'expression d'attaques violentes dont les effets destructeurs potentiels sont démentis par sa permanence.
5. Permet de ne pas occuper les entretiens par des négociations autour du poids et donc d'aborder l'aspect psychologique du trouble.
Contre partie de l'intangibilité du contrat : offrir à la patiente la possibilité de nouer des relations vivantes et personnalisées et d'éviter de la laisser dans une solitude mortifère.
Les bons critères de sortie : la capacité d'avoir du plaisir dans les échanges associée à un gain de poids suffisant.

b. L'isolement

Meilleur traitement symptomatique de l'anorexie. Compris dans le contrat. Il est plus ou moins strict. Levée progressive des mesures d'isolement avec la reprise de poids. Isolement en chambre en-dessous d'un certain poids.

c. La réalimentation

Peut être une nécessité et une urgence. Se fait chaque fois que possible par voie entérale. Parfois nécessité d'une réalimentation artificielle (sonde gastrique ou voie intraveineuse). Remarquable tolérance à l'égard de la dénutrition. Danger d'une réalimentation trop brutale
Dans notre service :

• repas partagé avec les autres
• aucun contrôle des ingesta et des excréta par les soignants
• pesée hebdomadaire ou bihebdomadaire en fonction du poids
• gavage en-dessous d'un poids fixé dans le contrat (sonde gastrique). Géré par les nutritionnistes.

d. La thérapie institutionnelle

L'hospitalisation ne doit pas renforcer les défenses de la patiente mais au contraire être utilisée pour modifier sa personnalité et l'ouvrir à des modalités relationnelles nouvelles. C'est la vie de l'institution, les échanges entre individus occupant des statuts différents, les règles explicites et implicites, les activités, qui sont utilisés à des fins thérapeutiques.
L'hospitalisation dont l'objectif immédiat est la levée d'un symptôme devenu dangereux peut être le moyen privilégié d'une mobilisation de la personnalité. A cette fin, elle doit donc :

• éviter de renforcer le conflit de pouvoir entre la patiente et son entourage
• éviter de créer des relations sado-masochistes
• éviter de constituer une prime au défi
• créer des conditions favorables à des relations nouvelles et diversifiées
• permettre à la patiente de retrouver un plaisir à échanger et à participer à des activités en présence d'autrui.

B. Les méthodes biologiques

Les antidépresseurs sont les médicaments les plus souvent utilisés. Nous ne les utilisons que lorsqu'il existe une symptomatologie dépressive manifeste. Les anxiolytiques et dans certains cas, les neuroleptiques, peuvent être utiles.

C. Les psychothérapies

• Les psychothérapies de soutien sont les plus répandues. Tirent vraisemblablement leur efficacité de la continuité relationnelle ainsi offerte. Contribuent à assurer à la patiente l'apport narcissique dont elle a besoin.
• La psychothérapie de type psychanalytique. Son but : aider la patiente à se familiariser avec son monde interne pour en comprendre les conflits et leur origine.
• Le psychodrame. Particulièrement indiqué lorsqu'il existe des difficultés de verbalisation, un déni massif des affects, un recours constant aux défenses par la rationalisation ou l'intellectualisation.
• Les thérapies comportementales. L'isolement et la levée progressive font partie des principes de base de la thérapie comportementale. Des techniques plus spécifiques sont employées par les comportementalistes : résultats variables.

D. Place de la famille dans le traitement

Une action auprès des parents est toujours souhaitable. Elle permet de les associer au traitement et aux décisions thérapeutiques, de les aider à dépasser leur inévitable sentiment de culpabilité, à supporter la séparation et l'autonomisation plus ou moins conflictuelles de leur fille, à réfléchir sur le fonctionnement familial.
Intérêt parfois des thérapies familiales :

• systèmiques (thérapies très actives qui cherchent à provoquer une situation de crise de façon à exacerber les règles du système familial et à les rendre plus explicites)
• ou analytiques.
  Intérêt parfois des groupes de parents :
• étayage réciproque.
• perception plus facile chez les autres parents de ce qu'ils refusent de voir en eux : assouplit leur position et fait perdre au symptôme anorexique sa position d'organisateur privilégié des tensions familiales.

E. La relaxation et les différentes méthodes d'approches corporelles

Médiations intéressantes dans l'abord de ces patientes. Moyens d'introduire une relation psychothérapique. Relaxation, sophrologie, massages, ...

11 : Conclusion

La conduite du traitement doit s'adapter à la forme de l'anorexie et au moment de l'évolution. Possibilité d'association de plusieurs méthodes thérapeutiques. Important de ne pas laisser la patiente s'installer dans sa conduite anorexique et dans sa maigreur.
La psychothérapie seule ne peut se concevoir qu'au-dessus d'un poids minimal. Il est important de considérer simultanément la conduite symptomatique en tant que telle et l'ensemble de la personnalité de la patiente avec les conflits individuels et familiaux auxquels elle participe. La méconnaissance d'un de ces paramètres favorise l'organisation de clivage de la personnalité et la poursuite des troubles.
La prise en charge d'une patiente anorexique est toujours lourde. Elle provoque souvent des conflits au sein de l'équipe soignante ++++. Il faut en être conscient et travailler dans une équipe soignante où la réflexion et la supervision sont constantes.