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Introduction

Circonstances de survenue des arrêts circulatoires;prévention

Conséquences de l'arrêt circulatoire

Diagnostics positif et étiologique

Conduite de la réanimation cardio-respiratoire

Suites d'un arrêt circulatoire

Conclusion

Pré-Requis

• Troubles du rythme cardiaque (y compris la torsade de pointe)

1 : Introduction

L'arrêt circulatoire (ou arrêt cardio-respiratoire) est la plus grande des urgences thérapeutiques: en normothermie le cortex cérébral ne tolère pas plus de 3 mn d'anoxie; plus de 6 mn d'inefficacité circulatoire implique un risque de décès et/ou de coma anoxique non réversible supérieur à 50%; ceci justifie deux comportements:

1.1 : la survenue d'un arrêt circulatoire doit absolument être évitée; un grand nombre de mesures pratiques, certaines techniques et certains médicaments permettent de l'éviter. L'essentiel est une vigilance constante sur le risque d'accident respiratoire aigu (arrêt respiratoire, asphyxie, détresse respiratoire aigüe) et d'arrêt circulatoire dans toutes les circonstances où ce risque est accru.

1.2 : s'il survient, l'arrêt circulatoire (ou cardio-respiratoire) doit être pris en charge avec le maximum d'efficacité; tout médecin doit connaître les principes et les techniques de réanimation cardio-respiratoire.

2 : Circonstances de survenue des arrêts circulatoires; prévention

Deux circonstances dominent:

- l'hypoxie

- l'hypovolémie

2.1 : L'arrêt circulatoire est la complication ultime d'un état d'hypoxie; il est brutal et souvent inattendu, +/- précédé d'une courte période de bradycardie.

Toutes les circonstances d'hypoxie peuvent être en cause:

La cause d'hypoxie la plus fréquente est l'hypoventilation alvéolaire d'origine centrale (dépression respiratoire) liée à un médicament ou un toxique:

- over-dose (d'héroïne)

- anesthésie générale, en particulier lors du réveil anesthésique

- sédation médicamenteuse, dans toutes ses occasions (état d'agitation, traitement de la

crise d'épilepsie, examen invasif type endoscopie, etc; benzodiazépines, neuroleptiques)

- intoxication médicamenteuse volontaire ou non (barbituriques, benzodiazépines,

méprobamate...)

Les autres causes d'hypoxémie sont multiples, y compris toutes les situations d'asphyxie accidentelle: fausse-route alimentaire, inhalations, noyade, strangulation, traumatisme maxillo-facial ou cervical (tétraplégie haute), intoxication au CO. La pathologie pulmonaire est souvent en cause: insuffisant respiratoire chronique ou détresse respiratoire aigüe sur pneumopathie, asthme aigu grave, pneumothorax, embolie pulmonaire, oedème aigu du poumon.

La prévention de l'arrêt cardiaque passe par l'utilisation prudente de toutes les drogues sédatives et par le traitement précoce de toutes les insuffisances respiratoires.

2.2 : L'hypovolémie est une autre situation à haut risque d'arrêt cardiaque brutal et inattendu. Il n'existe pas toujours un collapsus ou un état de choc avant l'arrêt circulatoire. Toutes les circonstances d'hypovolémie peuvent être en cause: en situation de traumatisme (hémorragie externe ou interne), de chirurgie (période post-opératoire), de pathologie médicale: déshydratation aigüe (enfant, vieillard) de toute origine, y compris iatrogène (diurétique)

Les autres causes d'arrêt circulatoire:

- la fibrillation ventriculaire (FV) révèlant ou compliquant une ischémie myocardique est la principale cause des arrêts circulatoires hors de l'hôpital ("mort subite").

- les obstacles aigus au remplissage et/ou à l'éjection cardiaque: embolie pulmonaire massive; tamponnade péricardique; pneumothorax suffocant; asthme aigu grave; thrombose aigüe ou blocage de prothèse valvulaire cardiaque.

- les troubles du rythme et/ou de la conduction par:

- maladie myocardique (Bloc auriculo-ventriculaire; tachycardie ventriculaire: TV)

- un effet toxique ou ionique sur le myocarde: hyperkaliémie responsable de bloc A-V et intra-ventriculaire majeur; hypokaliémie responsable de TV et torsades de pointes; intoxication ou surdosage par les antiarythmiques de classe I, intoxication (volontaire) par quinidine, antidépresseurs tricycliques, digitaliques, responsables de bloc A-V et intra-ventriculaire majeur.

- les troubles aigus de la contractilité cardiaque:

- infarctus du myocarde étendu

- myocardiopathie hypocinétique

- états de choc graves (septiques, anaphylactiques)

3 : Facteurs de risque principaux

La conséquence majeure de l'arrêt ciculatoire est l'anoxie cérébrale; le cortex cérébral est le moins tolérant à l'anoxie, alors que le tronc cérébral peut tolérer jusqu'à 20 mn d'anoxie; ceci explique que la séquelle principale de l'arrêt ciculatoire soit un coma, de durée et de profondeur variable; un coma végétatif irréversible, ou un état de mort cérébrale sont d'autant plus probable que l'arrêt circulatoire a été long et/ou la réanimation inefficace et prolongée. Les autres organes sont plus résistants à l'anoxie; on peut observer cependant après arrêt circulatoire prolongé mais récupéré, des défaillances aigües d'organes (rein, foie..)

4 : Diagnostics positif et étiologique

L'arrêt circulatoire est suspecté devant: perte de conscience (+/- révulsion oculaire et mouvements tonicocloniques, mydriase), arrêt respiratoire complet, changement de coloration du visage (teint pâle et cireux ou cyanose).

Il est affirmé par l'absence de pouls fémoral et/ou carotidien et - si l'équipement est en place - une activité ECG de type fibrillation ventriculaire (ou TV très rapide ou torsades de pointe) ou asystolie (ou bradycardie extrême à complexes larges)

Le traitement s'impose d'emblée

Le diagnostic étiologique repose sur le recueil, en même temps que débute la réanimation, des données suivantes:

- âge, pathologie principale (ou motif d'hospitalisation), traitements en cours

- circonstances de l'arrêt circulatoire (brutal ou non, ..)

- type de tracé ECG (dont le recueil n'est pas une priorité)

La démarche diagnostique utilise la grille des circonstances étiologiques détaillées plus haut.

5 : Conduite de la réanimation cardio-respiratoire

La récupération d'une activité cardiaque et d'une efficacité circulatoire repose sur une technique de réanimation qui doit être à la fois respiratoire et cardiaque; on peut décrire la procédure en trois temps:

5.1 : Installation

message d'alerte si nécessaire

nécessité d'un plan dur: planche sous le torse, à défaut mise au sol

vérification de la liberté des voies aériennes supérieures (aliments, appareil dentaire); mise en extension de la tête et sub-luxation antérieure de la machoire inférieure.

renfort en personnel: infimières (2 ou 3), médecin réanimateur si besoin

5.2 : Mise en route

* dans la majorité des cas mise en route d'une ventilation artificielle puis mise en

route du massage cardiaque externe (MCE); éventuellement choc électrique externe:

si diagnostic de FV fait sans retard chez un patient non asphyxique: par exemple: FV au

cours des premières heures d'un infarctus du myocarde. La réanimation respiratoire

consiste à insufler de l'air, enrichi en oxygène, selon trois techniques:

- bouche à bouche (ou à nez) si l'on n'a pas de matériel respiratoire immédiatement

disponible

- ventilation au masque, par un ballon d'insufflation type Ambu

- ventilation après intubation oro ou naso-trachéale, qui s'impose chaque fois que la

réanimation cardio-respiratoire se prolonge, avec utilisation d'un ballon d'insufflation ou

d'un respirateur. Le volume insufflé doit être élevé (700 ml chez un adulte) et la fréquence

également (20 à 25/mn) pour obtenir une hyperventilation modérée

Une aspiration trachéo-bronchique, après intubation, est souvent utile (encombrement, oedème, corps étranger)

* la réanimation cardiaque repose sur

- l e massage cardiaque externe (60/mn)

- le choc électrique externe (200 puis 400 Joules chez l'adulte) en cas de fibrillation,

tachycardie extrême (> 180/mn), torsade de pointe

- l'injection d'adrénaline IV: 0,5 à 1 mg en première dose, 2 à 5 mg pour les doses

suivantes, IVD, par une voie veineuse périphérique (dont la jugulaire externe, d'accès

assez aisée en principe) ou centrale (veine fémorale ou jugulaire); les injections sont

répétées à intervalle régulier et sans limitation jusqu'au succès ou à la décision d'arrêt de

la réanimation.

- l'injection de Calcium (chlorure ou gluconate) 1 amp IVD en cas de "dissociation électro-

mécanique" (tracé ECG normal ou sub-normal sans activité circulatoire décelable)

- l'injection d'isoprénaline (Isuprel) 0,2 à 1 mg IVD ou en perfusion dans deux cas: BAV

complet et torsade de pointe

- la mise en place d'un entrainement électro-systolique par une sonde endocavitaire (voie

fémorale ou jugulaire interne) en cas de BAV complet sans relai ventriculaire, et torsade

de pointe (si l'Isuprel n'est pas efficace)

* l'alcalinisation (par THAM, bicarbonate à 1,4 , 4,2 , ou 8,4 %) est contestée et en tout

cas inefficace si la ventilation n'est pas optimale.

5.3 : Poursuite et arrêt de la réanimation

La réanimation cardique est poursuivie jusqu'à restauration d'une efficacité circulatoire suffisante: tension artérielle systolique > 60 mm Hg, pouls clinique > 50 /mn. La ventilation artificielle est poursuivie plus longtemps.

En l'absence d'efficacité, constaté au pouls fémoral et sur le tracé ECG lors de brèves interruptions du MCE l'ensemble de la réanimation est poursuivie. Le calcium peut-être utilisé à ce stade (1 à 2 ampoules maximum).

L'efficacité du massage cardiaque lui-même doit être confirmée par la perception par une autre personne du pouls fémoral; en cas d'inefficacité évoquer les hypothèses suivantes, pouvant justifier un geste spécifique:

- pneumothorax suffocant: une suspicion clinique justifie une ponction pleurale

diagnostique et/ou un drainage d'emblée; idem pour un hémothorax (traumatisme)

- tamponnade, en particulier par rupture cardiaque (infarctus) ou dissection de l'aorte, ou

en post-chirurgie cardio-thoracique, justifiant une ponction péricardique.

- hémorragie interne massive (rupture d'isthme de l'aorte, anévrisme aortique) rarement

accessible à une chirurgie d'extrême urgence.

- exceptionnellement l'embolie pulmonaire massive en arrêt circulatoire rebelle peut être

traitée, si le contexte le permet, par une embolectomie sous CEC.

- trouble de conduction cardiaque d'origine métabolique (hyperkaliémie, certaines drogues)

où l'on peut tenter la perfusion de lactate de sodium molaire (250 ml).

- troubles du rythme ventriculaires rebelles: les chocs électriques peuvent être répétés en

très grand nombre (>50 !) sans inconvénient; on peut tenter une injection de Xylocaïne (1

mg/kg IVD) ou d'Amiodarone (150 mg IV très lent).

La récidive à court terme et/ ou répétée de l'arrêt circulatoire est fréquent dans les états de choc (septique ou cardiogénique), en cas d'acidose métabolique majeure, dans les arrêts liés à des médicaments et/ou toxiques.

L'arrêt définitif de la tentative de réanimation, en cas d'échec patent, est décidé après une durée variable (20 à 60 mn) selon le contexte et l'étiologie suspectée.

6. Suites d'un arrêt circulatoire

En cas d'échec de la réanimation le médecin doit informer l'entourage en donnant toutes les explications utiles. En cas de succès le transfert du patient dans une unité de soins intensifs est nécessaire.

L'état hémodynamique doit être maintenu stable: amines (dobutrex, dopamine), antiarythmique, diurétiques ...

L'assistance respiratoire est maintenue jusqu'à récupération d'une activité respiratoire efficace; (rechercher un volet thoracique).

L'état neurologique est surveillé (en évitant donc les drogues sédatives): taille et réactivité des pupilles, réactivité à la douleur, réaction d'éveil, réponse aux ordres. Parfois le réveil est immédiat, sans séquelle. A l'opposé un état de mort cérébrale peut être constaté. Assez fréquemment on observe un coma peu ou pas réactif, accompagné dans les heures suivantes par une ou des crises d'épilespie ou de myoclonies généralisées. L'EEG a une bonne valeur pronostique, et permet d'identifier un état de mal épileptique.

7 : Conclusion

Le pronostic d'un arrêt circulatoire est souvent péjoratif, soit par la pathologie sous-jacente qui l'explique, soit par les séquelles dont il peut être responsable: tout doit être fait pour l'éviter; une vigilance accrue s'impose dans certaines circonstances à haut risque.

La technique de réanimation cardio-respiratoire doit être bien connue.

• Réanimation cardio-pulmonaire in Réan.Soins intens.Méd.Urg. 1988; 4: 121-208