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Moyens

Stratégies

Organisation du traitement de la douleur

Conclusion

La douleur est le motif le plus fréquent des consultations médicales ou des appels à domicile en pratique quotidienne. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en les termes d'une telle lésion, selon la définition de l'Association Internationale pour l'Etude de la Douleur (IASP). C'est de fait une expérience au vécu très personnel, difficile à communiquer, mais les moyens thérapeutiques actuels laissent espérer à celui qui souffre un traitement rapide et efficace. Ces moyens doivent être choisis en fonction d'une connaissance et d'une évaluation précises de la symptomatologie permettant d'adopter une stratégie thérapeutique personnalisée.

1 : Moyens

1.1. Classification des antalgiques

Les médicaments antalgiques peuvent être classés selon l'Organisation Mondiale de la Santé en trois paliers selon leur puissance d'action:

- palier 1 : antalgiques faibles, tels le paracétamol, l'aspirine, les anti-inflammatoires, anciennement dits à tort antalgiques périphériques;

- palier 2 : opioïdes faibles (codéine, dextropropoxyphène);

- palier 3 : opioïdes forts: agonistes partiels ou agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine); morphine et morphiniques agonistes.

Les antalgiques non morphiniques agissent en inhibant la synthèse des prostaglandines par une action réversible ou non sur la cyclo-oxygénase, les morphiniques par le biais de récepteurs spécifiques.
D'autres médicaments - anesthésiques locaux, antidépresseurs, anti-épileptiques - et des techniques non médicamenteuses - neurostimulation électrique trans-cutanée, relaxation, psychothérapie - complètent l'arsenal thérapeutique dans des indications particulières.

1.2. Antalgiques non morphiniques

Ces médicaments du palier 1 sont indiqués pour les douleurs d'intensité modérée:

- le paracétamol, métabolite actif de la phénacétine, hépatotoxique à haute dose (> 125mg/kg en une seule prise), est très bien toléré aux doses thérapeutiques: 60 à 80 mg/kg/j en quatre prises. Il est présent dans de nombreuses spécialités, seul ou associé à d'autres principes actifs de palier 1 ou 2. C'est l'analgésique de première intention.

- l'acide acétylsalicylique ou aspirine est anti-inflammatoire, antipyrétique et antiagrégant plaquettaire par inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase. Analgésique puissant pour les douleurs à composante inflammatoire, sa toxicité digestive est importante (hémorragie, perforation), et il est contrindiqué dans les 10 jours précédant une intervention chirurgicale (risque hémorragique) et au cours du troisième mois de grossesse (hypertension artérielle pulmonaire chez la mère, fermeture prématurée du canal artériel chez le foetus).

- les anti-inflammatoires non stéroidiens (ains) sont nombreux à avoir des propriétés antalgiques propres qui apparaissent à faible dose: les mieux étudiés sont les dérivés propioniques (fénoprofène, ibuprofène, kétoprofène) et l'acide méfénamique; leurs propriétés antalgiques ont été démontrées en gynécologie, obstétrique, pour les céphalées, les douleurs postopératoires, rhumatismales, en traumatologie et en cancérologie. Les effets indésirables leurs sont communs: troubles digestifs, toxicité rénale en cas d'hypovolémie, hépatotoxicité, allergie, urticaire. On ne doit pas les associer à l'aspirine.

1.3. Analgésiques opioïdes

La morphine chlorhydrate (injectable, intra-rectale ou orale) ou sulfate (à libération prolongée) est le chef de file des analgésiques du palier 3 de l'OMS. Son effet - élévation du seuil de perception de la douleur - est dose-dépendant, limité en pratique par le risque de dépression respiratoire (diminution de la réponse au CO2, bradypnée inspiratoire), de troubles digestifs (stase gastrique, constipation), voire d'accoutumance liée à une augmentation inapropriée de la posologie. La morphine est indiquée pour les douleurs brèves et intenses (postopératoires) ou chroniques rebelles (cancéreuses) après échec des antalgiques des paliers 1 et 2. Les dérivés morphiniques synthétiques (péthidine, dextromoramide, fentanyl, alfentanyl, sufentanyl) sont surtout utilisés en anesthésie.

Les opioïdes agonistes partiels et agonistes antagonistes ont en commun un effet plafond limitant leur action antalgique mais également les risques associés aux morphiniques. Ils sont indiqués pour des douleurs intenses postopératoires et néoplasiques.

Les opioïdes faibles (palier 2) sont 10 à 20 fois moins actifs que la morphine. Ils sont le plus souvent associés à des médicaments du palier 1, permettant ainsi une excellente analgésie pour des douleurs d'intensité telle que la morphine n'est pas nécessaire.

1.4. Adjuvants et co-analgésiques

Les anesthésiques locaux bloquent de façon réversible la conduction nerveuse par arrêt de la propagation du potentiel d'action, permettant ainsi d'obtenir une analgésie sans les effets indésirables des antalgiques par voie générale. Les techniques d'anesthésie loco-régionale sont le plus souvent invasives, limitées dans la durée et la topographie; on les utilise principalement en postopératoire, en rhumatologie, en traumatologie, en obstétrique: anesthésie tronculaire ou plexique des membres, péridurale, rachidienne; dans ces deux derniers cas, l'adjonction de morphine ou d'agents alpha 2 agonistes (clonidine) potentialise et prolonge l'analgésie.

Les antidépresseurs ont des effets thymoanaleptiques, sédatifs, et antalgiques propres par une action monoaminergique et opioïde-like au niveau central. Les mieux étudiés sont les tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine), actifs pour les douleurs neuropathiques, les algies d'origine centrale, les douleurs chroniques.

Les anti-épileptiques agissent sur la composante fulgurante des douleurs neuropathiques (zona, déafférentation) - carbamazépine, clonazépam, valproate de sodium.

Les techniques non médicamenteuses utilisées seules mais surtout en association au traitement médicamenteux ont une action propre sur la symptomatologie douloureuse. La neurostimulation électrique trans-cutanée est une contre-stimulation renforçant le contrôle inhibiteur diffus (membre fantôme, lombalgie, arthrose). L'acupuncture a ses partisans; elle agirait "loco dolenti" dans les douleurs rhumatismales, névralgiques, spasmodiques. Les méthodes de relaxation, la prise en charge psychologique sont d'un intérêt considérable dans la prise en charge du patient douloureux chronique.

1.5. Précautions d'emploi

Pour tous ces médicaments il importe de veiller à des règles d'emploi strictes permettant d'éviter échec ou effets indésirables: détailler la prescription (dose adaptée, prescription systématique à horaire fixe), prévenir et mettre en garde contre l'automédication, se méfier des associations médicamenteuses, respecter les contre-indications (aspirine et ains surtout).

2 : Stratégies

Avant de choisir un traitement à visée antalgique il convient d'établir une stratégie thérapeutique à partir d'une recherche détaillée des éléments constitutifs de la plainte:

- évaluation quantitative et qualitative de la symptomatologie par l'interrogatoire et l'examen clinique: intensité au repos et au mouvement (hétéro ou auto évaluation), siège, irradiation, qualité, facteurs déclenchants et aggravants, retentissement socio-familial.

- diagnostic étiologique de la symptomatologie douloureuse, aidé par des examens paracliniques, permettant d'envisager l'évolutivité et le pronostic de l'affection.

- diagnostic physiopathologique du type de douleur, permettant de faire la part de l'excès de nociception, de la composante neuropathique ou centrale (déafférentation), et de la participation psychosomatique à la symptomatologie; indispensable étape pour le choix des thérapeutiques.

- évaluation de la composante affective émotionnelle: anxiété et dépression sont souvent associées aux douleurs intenses ou chroniques et risquent de désinvestir le patient de sa prise en charge.

- un bilan général complet dira ce que le patient peut supporter comme thérapeutique antalgique (retentissement respiratoire, cardiaque, rénal, digestif, traitements en cours).

Au terme de ces investigations il est possible d'établir avec le patient et sa famille une stratégie thérapeutique personnalisée: c'est au médecin de donner des explications simples et compréhensibles expliquant la nature du syndrome douloureux, ses causes, ses mécanismes, sa signification, les possibilités et les risques thérapeutiques, le résultat que l'on peut en espérer. C'est le moment de fixer des objectifs réalistes en terme de soulagement, de réinsertion professionnelle, de réhabilitation sociale, d'acceptation de séquelles, voire de handicap. L'obtention d'une bonne relation médecin-malade face à un objectif clair crée les conditions d'une participation active du patient à son traitement, réduit son anxiété, améliore l'observance.
Le rôle de l'équipe paramédicale (infirmière, kinésithérapeute, psychologue) est aussi à souligner: nursing, évaluation, massages, mobilisation, travail émotionnel, relaxation.

Des règles simples peuvent favoriser le succès d'un traitement antalgique:

- préférer la voie d'administration la plus simple, orale si possible, sous une forme galénique facilement acceptable par le patient (comprimés, poudre, gouttes, forme LP); en cas de modification de la voie d'administration, il convient de tenir compte des équivalents analgésiques des différentes formes - prodrogues - des spécialités (ex: propacétamol iv 1g équivalent à paracétamol 500mg);

- prescrire des prises à horaires fixes, jamais à la demande, à un rythme choisi en fonction de la demi-vie du médicament, de façon à éviter que la douleur ne réapparaisse périodiquement;

- éviter le sous-dosage, source d'automédication et donc d'accidents, et le surdosage pouvant induire une toxicomanie;

- rédiger des ordonnances simples et claires et les expliquer (effet attendu, effets indésirables à prévoir, pendant quelle période);

- respecter une escalade thérapeutique progressive, basée sur la réévaluation régulière de la symptomatologie, l'assurance d'une bonne observance du traitement, la certitude d'une résistance à une posologie correcte du médicament et d'une prescription adaptée de co-analgésiques.

- surveiller la tolérance générale du traitement

3 : Organisation du traitement de la douleur

Une prise en charge efficace de la douleur aiguë ou chronique nécessite des conditions appropriées: une équipe de spécialistes permanents, pluridisciplinaire, disposant de structures adaptées, d'un plateau technique, de lits d'hospitalisation spécifiques, travaillant en réseau de soins. Le rôle d'une telle équipe est triple: clinique (protocoles - douleur postopératoire, auto-administration de morphine - consultations, analgésie interventionnelle), d'enseignement (initial et continu, universitaire ou non, médical et paramédical), de recherche - développement et validation de nouvelle molécules et techniques. Une démarche d'assurance de la qualité est primordiale pour veiller à la qualité et à l'amélioration de la prise en charge.

4 : Conclusion

La gestion de la prise en charge de la douleur est appelée à se développer par l'intermédiaire d'unités spécialisées, par la mobilisation et la formation des personnels concernés, et sous la pression du droit à l'analgésie exprimée de plus en plus fortement par les patients.

Références :

• Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le patient et sa douleur. Masson, Paris 1995
• Saint Maurice C, Muller A, Meynadier J. La Douleur. Ellipses, Paris 1995