Vous allez être redirigé vers le nouveau Corpus Médical de la Faculté de Médecine de Grenoble.

La maladie de Paget
R. Juvin - Août 1999

---

Pré - Requis

• Anatomie de l'os et des cellules osseuses: ostéoclastes, ostéoblastes, os cortical, os spongieux, caractère lamellaire de l'os
• Le remodelage osseux: résorption et formation, BMU

Définition

Mode de présentation

Signes radiologiques

Autres examens complémentaires

Quelles complications redouter?

Prise en charge d'un malade atteint d'une maladie de Paget

Traitement

Définition

La maladie de Paget est une maladie osseuse localisée, mono ou polyostotique, qui progresse lentement au sein des os atteints. Elle se caractérise par une accélération du remodelage osseux entraînant des douleurs ou un risque de complications osseuses, articulaires ou neurologiques.
Cette maladie ne présente pas de risque vital hormis les très rares cas de dégénérescence sarcomateuse.
Le diagnostic est avant tout radiologique et l'apparition de nouveaux dérivés biphosphonates laisse entrevoir une excellente efficacité thérapeutique

Mode de présentation

Le plus souvent, la maladie de Paget est découverte lors d’un bilan radiologique standard, en règle après 50 ans, avec une légère prédominance masculine.

Quelques signes attirent parfois l'attention et motivent le bilan radiologique:
- douleurs osseuses
- déformations (inconstantes et tardives; historiquement "signe du chapeau" par hypertrophie
crânienne, tibia "en lame de sabre")
- troubles vasomoteurs (hyperhémie cutanée en regard des lésions osseuses)
- l'état général est toujours conservé.

Signes radiologiques

Aspects radiologiques particuliers au cours de la maladie de Paget
bassin	l'atteinte unilatérale (un seul os coxal) est fréquente
rachis	l'atteinte du corps vertébral donne un aspect "en cadre" au début (hypertrophie corticale). Des tassements vertébraux sont possibles
os longs	possibilité d'incurvation (aspect en "lame de sabre" du tibia)
crâne	épaississement de la voûte du crâne atteinte de la base du crâne avec convexobasie
phase initiale d'ostéolyse	ostéoporose circonscrite du crâne; au niveau du tibia: "V" tibial forme trompeuse car souvent interprétée comme lésion tumorale

Autres examens complémentaires

1/ La scintigraphie osseuse

Elle met en évidence une hyperfixation intense sur les os atteints.
Son intérêt :
- préciser la topographie des lésions sur le squelette
- déceler des foyers invisibles sur les radiographies.
Elle est demandée lors du bilan initial. Il s'agit donc d'une "cartographie".
Il n'est pas utile de répéter la scintigraphie pour le suivi d'un patient ou pour apprécier l'efficacité d'un traitement.

2/ Paramètres biochimiques

Dosage des paramètres reflétant le remodelage osseux: Phosphatases alcalines sériques surtout et pyridinolines, CTX, NTX
-> Ils sont augmentés proportionnellement à l'étendue et à l'activité de la maladie.
-> Ils peuvent être normaux dans les formes localisées sur un seul os.
-> Ils sont utilisés pour la surveillance de l'évolutivité de la maladie et pour apprécier l'efficacité
des traitements.
La calcémie est en règle normale dans la maladie de Paget; elle est par contre augmentée en cas d'immobilisation prolongée ou d'hyperparathyroïdie associée.
La vitesse de sédimentation est normale.

Quelles complications redouter?

Il convient de rappeler que la maladie de Paget est une maladie bénigne, qui progresse localement et lentement sur les os déjà atteints, et qu'il n'existe pas de risques d'atteinte de nouvelles pièces osseuses

Avant tout

a) Articulaires: les arthropathies pagétiques

Intéressent principalement la hanche et le genou et sont liées aux déformations des extrémités osseuses pagétiques, sans atteinte initiale du cartilage. Ces arthropathies vont entraîner des douleurs, des déformations, une impotence fonctionnelle. Le traitement par prothèses est possible.
- au niveau de la hanche: coxopathie pagétique. Elle survient même s'il n'existe qu'une atteinte isolée soit du bassin soit de l'extrémité supérieure du fémur. L'évolution vers une protrusion acétabulaire est classique.
- genou: possibilité de déformation de type genu varum

b) Fractures: expliquées par la fragilité de l'os pagétique

Des fissures sont visibles sur la convexité des os longs.
Des fractures diaphysaires transversales peuvent survenir sur les os longs (fractures en "bâton de craie").

Plus rarement

c) Complications nerveuses: expliquées par des phénomènes compressifs liés à l'hypertrophie des os atteints mais aussi par des phénomènes de "vol vasculaire".
- surdité le plus souvent bilatérale et non influencée par le traitement (atteinte du rocher)
- compression médullaire lors d'une localisation rachidienne: tableau de paraplégie; outre la compression osseuse, des phénomènes d'ischémie médullaire existent, expliquant la possibilité de guérison par traitement médical.
- compression radiculaire ou de la queue de cheval

d) Complications cardio-vasculaires: rares, favorisées par l'hypervascularisation de l'os pagétique
- insuffisance cardiaque: par augmentation du débit cardiaque
- hémodétournement carotidien externe.

Très rarement

e) Dégénérescence sarcomateuse:

De haute gravité; se localise sur une pièce osseuse déjà atteinte par la maladie de Paget, surtout au niveau du fémur et de l'humérus. Elle est suspectée devant une augmentation des douleurs, donnant des images ostéolytiques sur les radiographies, et des aspects tumoraux en scanner et IRM. La biopsie est nécessaire au diagnostic.

Prise en charge d'un malade atteint d'une maladie de Paget

Bilan initial:

1/ Clinique

- noter les zones douloureuses,
- rechercher des déformations osseuses,
une arthropathie pagétique (articulation coxo-fémoral et genou).
- rechercher une surdité,

2/ Imagerie

- scintigraphie osseuse corps entier.
- radiographies: centrées sur les zones douloureuses et les zones hyperfixiantes en scintigraphie;
clichés du crâne systématiquement.

3/ Biologie

dosage

- dosage des phosphatases alcalines B 20 = 35.2 F

Surveillance d'un malade atteint d'une maladie de Paget:

1/ Clinique

- noter les zones douloureuses, rechercher une surdité, une complication neurologique, des déformations osseuses, une arthropathie pagétique.
- en cas d'aggravation des douleurs sur une zone pagétique penser à la possibilité
- d'une fracture
- ou d'une dégénérescence sarcomateuse.

2/ Imagerie: radiographies sur les zones douloureuses

3/ Biologie

dosage des phosphatases alcalines tous les 3 ou 6 mois.

Traitement

Il repose sur les Biphosphonates, médicaments anti-ostéoclastiques qui vont limiter la résorption osseuse.

Objectifs:

-> à court termes agir sur les symptômes de la maladie
-> à long terme: ralentir l'évolution de la maladie en normalisant les marqueurs du remodelage osseux

2- Les antalgiques sont prescrits lors de douleurs osseuses ou articulaires; la Calcitonine est rarement utilisée à l'heure actuelle .

3- la chirurgie orthopédique (mise en place de prothèses dans les arthropathies, traitement des incurvations et des fractures) est parfois indiquée

Indications thérapeutiques:

- Qui traiter ?

Indications de traitement de la maladie de Paget (d'après PD Delmas - NEJM 1997) :

• Douleurs articulaires ou osseuses
• Déformation osseuse
• Complications osseuses, articulaires ou neurologiques
• Maladie asymptomatique mais avec un risque de complications lié au site:
  -> base du crâne
  -> rachis
  -> os longs des membres inférieurs
• Préparation à la chirurgie orthopédique

- Comment traiter ?

Tiludronate en première intention pour trois mois ou jusqu'à normalisation des paramètres biochimiques.
associé à Ca (1 g par jour) et Vit D (800 UI par jour)
le but est de ramener les marqueurs du remodelage osseux à la normale ++
toute nouvelle ascension de 30 % de ces paramètres justifiera une nouvelle séquence thérapeutique
- avec le Didronel
baisse de seulement 50% de l'hydroxyprolinurie et des phosphatases alcalines, qui
persiste un an après l'arrêt du traitement. La reprise du traitement est possible en cas de
récidive clinique ou biologique mais possibilité de résistance (éviter le Didronel en cas de fissures, de fractures, lors de la mise en place de prothèse, dans les formes ostéolytiques pures).
- formes sévères ou résistantes aux autres biphosphonates: Aredia

Références :

• L. Simon - Abrégés de Rhumatologie Masson Ed. Paris, 1989
• Décision en rhumatologie, M.C. Boissier, Vigot Edt