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Pré - Requis

• Notions fondamentales :
  • Anatomie et structure des articulations
  • Système nerveux immunitaire
• Séméiologie :
  • Examen clinique des articulations
  • Inflammation
  • Conflit antigène-anticorps
  • Liquide et membrane synoviaux

Définition

Signes de début

Examen clinique

Radiologie

Biologie

Anatomie pathologique (par biopsie synoviale, non systématique) :

La polyarthrite rhumatoïde évoluée est marquée par :

1.Définition

Maladie inflammatoire générale se traduisant principalement par des arthrites périphériques, bilatérales et symétriques, liées à une synovite proliférante et agressive, et d'étiologie inconnue. Son évolution est chronique, aboutissant à une diffusion des atteintes articulaires et à des destructions ostéo-chondrales causes de déformations, luxations articulaires et invalidités sévères.

2.Signes de début

2.1 : Etiologie :

• 4 femmes pour 1 homme, à l'âge moyen de la vie
• familles de PR (antigène HLA DR4)
• aucune étiologie connue
• début possible après une grossesse

2.2 : Forme typique de début :

• arthrites des mains :
  • MCP, surtout II et III,
  • IPP (avec respect des IPD),
  • des poignets
• arthrites habituellement bilatérales et symétriques entraînant des douleurs et raideur matinales supérieures à 15 minutes, d'aggravation régulière, sans phase de rémission.
• signes locaux :
  • gonflement
    • des parties molles périarticulaires
    • et par épanchement intra-articulaire
  • amyotrophie précoce des interosseux
  • hyperthermie locale souvent discrète
  • douleur à la pression et à la palpation

2.3 : Autres modes de début :

• oligo-arthrite touchant les mains, pieds, genoux, épaules...
• monoarthrite du genou, du poignet,.... de diagnostic difficile
• périarticulaire : ténosynovite, syndrome du canal carpien
• polyarthrite aigue et parfois fébrile, pseudo-infectieuse
• formes frustes : arthralgies isolées avec raideur matinale

Discrétion habituelle des signes généraux : asthénie, fébricule. La durée d'évolution continue, au-delà de 3 mois, est un bon signe d'appoint.

3.Examen clinique

• signes articulaires :
  • signes locaux ci-dessus,
  • articulations : pieds, genoux, coudes, épaules...
• adénopathies : cervicales, axillaires, épitrochléennes...
• nodules rhumatoïdes sous-cutanés plus tardifs
• examen général complet : iritis, sérite...

4.Radiologie

Le plus souvent, radios normales au début,
Puis déminéralisation épiphysaire en bande et géodes osseuses des mains et des pieds (tête du 5ème MT)
Plus tardivement pincement articulaire, géodes, érosions osseuses, destructions épiphysaires, dislocation articulaire.

5.Biologie

5.1 : Syndrome inflammatoire aspécifique :

• VS, CRProtéine, fibrinémie élevées
• électrophorèse des protéines sériques : hypergammaglobulinémie diffuse

5.2 : Présence de facteurs rhumatoïdes décelés par les réactions au latex et de Waaler Rose, mais

• négativité fréquente pendant 6 à 12 premiers mois et dans 10 à 20 % des PR
• et faux positifs : connectivites, infections, sujets âgés...

5.3 : Présence possible d'anticorps antinucléaires sériques, sans anti-DNA

5.4 : Contexte génétique sans véritable valeur diagnostique : présence de l 'antigène HLA DR4

5.5 : Liquide synovial :

• n'est plus filant
• cellulaire supérieur à 2000, en règle générale 10000 à 60000 par mmc
• aseptique, sans microcristaux

6.Anatomie pathologique (par biopsie synoviale, non systématique) :

• prolifération des synoviocytes + dépôts fibrinoïdes
• oedème et inflammation du tissu conjonctif avec infiltrats lympho-plasmocytaires périvasculaires

7.La polyarthrite rhumatoïde évoluée est marquée par :

7.1 : Une atteinte de nouvelles articulations prédominant au niveau des membres, sans régression des premières atteintes

7.2 : Une aggravation des lésions articulaires :

• destruction cartilagineuse (pincement de l'interligne)
• destruction osseuse (érosions sous-chondrales, géodes)
• subluxations articulaires (MCP, IPP, MTP...) avec déformations :
  • coup de vent cubital des doigts
  • déformations digitales en col de cygne, boutonnière, maillet
  • pouce en Z
  • déformations des avant-pieds
  • flessum et laxité des genoux...
• altérations périarticulaires : ténosynovites, ruptures tendineuses des doigts des mains

7.3 : Une atteinte possible du rachis cervical :

La luxation atloïdo-axoïdienne

• souvent précoce
• volontiers asymptomatique
• souvent douloureuse
• parfois compliquée d'instabilité et de compression médullaire
• à rechercher par des clichés en flexion de la charnière C.O. de profil

7.4 : Des manifestations extra-articulaires, souvent tardives :

• nodules rhumatoïdes sous-cutanés (coudes, avant-bras...)
• syndrome de Raynaud
• vascularite avec signes cutanés et neuropathies périphériques
• atteinte inflammatoire de la chambre antérieure de l'oeil
• syndrome sec de Gougerot-Sjögren, adénopathies superficielles
• atteintes pleuro-pulmonaires, cardiaques...

7.5 : Les complications iatrogènes sont fréquentes, en particulier dans les formes anciennes :

• ulcére digestif des AINS
• ostéoporose cortisonique
• complications
  • cutanées, hématologiques, rénales... (APS, D Pénicillamine, Or, AINS)
  • pulmonaires (D Pénicillamine, Méthotrexate)
  • oculaires (APS, corticothérapie)

Références :

• L. SIMON, Abrégés de Rhumatologie, 5ème ed. Masson Ed. Paris, 1989
• M.F. KAHN, A.P. PELTIER, Maladies systémiques. Flammarion Ed. Paris, 1985
• J. SANY, Polyarthrite Rhumatoïde, Aspects actuels et perspectives, Flammarion
  Ed. Paris, 1987