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Pré - Requis

• Notions fondamentales : Métabolisme de l'acide urique
• Séméiologie : Inflammation articulaire

Introduction

Clinique

Traitement

1.Introduction

1.1 : Définition

Affection provoquée par un trouble du métabolisme de l'acide urique,responsable d'une augmentation du pool de l'acide urique. Elle se caractérise sur le plan clinique par des accès inflammatoires aigustransitoires articulaires et parfois extra-articulaires liés à la présence de microcristaux d'urate de Na (goutte aiguë). Dans la goutte chronique, le pronostic est dominé par l'atteinte rénale (insuffisance rénale).

1.2 : Epidémiologie

• hyperuricémie fréquente (5 à 15 % de la population)
• la goutte (0,5 %)
  on distingue :
  • la goutte primitive : la plus fréquente (95 %)
    • en règle idiopathique, due à une dyspurinie, sans perturbation enzymatique
      (hyper-purinosynthèse endogène, déficit de l'urico-élimination rénale) ;
      c'est une affection héréditaire de l'homme.
    • rarement d'origine enzymatique (déficit partiel ou total en HGPRT comme
      dans la maladie de Lesh-Nylan)
  • la goutte secondaire : rare (hémopathies, insuffisance rénale, traitement
    diurétique au long cours)

2.Clinique

2.1 : Signes clinique

Deux tableaux cliniques :

2.1.1. Goutte aiguë

• circonstances déclenchantes (50 %) : excès diététiques, affections
  générales ou locales, traumatismes, traitement diurétique.
• siège : typiquement au niveau de l'articulation métatarsophalangienne du
  gros orteil.
• début brutal, chez un homme (95 %) entre 30 et 50 ans.
• douleur très vive avec signes de fluxion de l'articulation
  métatarsophalangienne du gros orteil.
• signes généraux : fièvre, anorexie,...
• évolution spontanée vers la guérison en 5 à 10 jours, cédant de façon
  spectaculaire sous traitement par colchicine (test diagnostique).
• évolution ultérieure : marquée par la répétition des crises et parfois la
  goutte chronique avec atteinte rénale.
• formes cliniques :
  • monoarticulaires : gros orteil (70 %), tarse (5%), tibiotarsienne
    genoux (5 %)...
  • polyarticulaires (rares, le plus souvent tardives)
  • périarticulaires (bursites, tendinites, ténosynovites)
  • extra-articulaires (conjonctivite, phlébite, orchite).

2.1.2. Goutte chronique

• les tophus : dépôts d'acide urique sous forme de masses dures et
  indolores, au niveau des tissus cellulaires sous-cutanés et
  péri-articulaires. Ils siègent préférentiellement au niveau des mains et des
  pieds, du pavillon de l'oreille, tendon d'Achille, bourse
  rétro-olécrânienne.
• les arthropathies chroniques : réalisent un tableau pseudo-arthrosique radiologique associé à des géodes intra-osseuses épiphyso-métaphysaires. L'évolution est chronique, marquée par des poussées aiguës ou subaiguës et impotence fonctionnelle.
• les manifestations rénales :
• lithiase urique (10 à 30 %) : colique néphrétique (calculs
  radiotransparents), uropathie obstructive latente, néphropathie ascendante.
• néphropathie goutteuse interstitielle avec protéinurie compliquée d'HTA et
  d'insuffisance rénale, faisant le pronostic de l'affection.

2.2 : Signes biologiques

• augmentation de la vitesse de sédimentation ; hyperleucocytose avec
  polynucléose neutrophile à la NFS.
• hyperuricémie souvent notée supérieure à 416 umol/l, chez l'homme.
• présence de cristaux d'urate de sodium extra et intra-articulaires dans le
  liquide synovial articulaire.

2.3 : Diagnostic positif

Présence de deux critères au moins :

• uricémie supérieure à 416 umol/l.
• présence de tophus.
• mise en évidence de cristaux d'urate de sodium (fins bâtonnets
  biréfringents, aux extrémités effilées).
• antécédents de fluxions articulaires caractéristiques, de début brutal,
  sensibles à la colchicine.

2.4 : Diagnostic différentiel

• devant une monoarthrite aiguë : arthrite infectieuse, inflammatoire,
  microcristalline (chondrocalcinose articulaire).
• devant une polyarthrite chronique : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme
  psoriasique, polyarthrose.

3.Traitement

3.1 : Traitement de la crise aiguë

• repos
• médications :
  
  

  Médicaments	Posologie	Durée	Effets secondaires
  Colchicine (Colchimax) Indométacine	3 mg/jour 2 mg/jour 1 mg/jour 100 à 150 mg/jour	2 jours 2 jours 6 semaines quelques semaines	Diarrhée Céphalées Vertiges Troubles digestifs
  Phénylbutazone (Butazolidine*)	500 mg/jour 250 mg/jour	1 jour 6 jours	Agranulocytose Ulcère gastro- duodénal Allergie cutanée

3.2 : Traitement de l'hyperuricémie

• mesures hygiénodiététiques : Restriction des aliments purinogènes et
  purinophores (viandes, poissons, crustacés, abats,...), suppression des boissons alcoolisées, réduction calorique, boissons abondantes surtout alcalines
  (Eau de St Yorre)
• traitement hypo-uricémiant : Prescription au long cours, toute la vie.
  • uricosuriques : diminution de l'uricémie et augmentation de l'uraturie.
    Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale, de lithiase urique, et d'hyperuraturie (supérieure à 4,8 mmol/jour ou 800 mg/jour)
  • Benzbromarone (Desuric*) : dose de 100 à 300 mg/jour
  • Association à des boissons abondantes (diurèse supérieure à deux litres/jour) et à la Colchicine en début de traitement.
  • uricofreinateurs : diminution de l'uricémie et diminution de l'uraturie
    • Allopurinol (Zyloric*)
    • Effets secondaires (cutanés, digestifs). Association à la colchicine en début de traitement.

Posologie (100 à 400 mg/jour) selon le taux d'uricémie.
Indiqués dans tous les cas et en particulier en cas d'hyperuraturie,
insuffisance rénale ou lithiase urique.

Références :

• Rhumatologie : Pathologie Osseuse et Articulaire. A. Ryckewaert..
• Edition Flammarion 1987, p. 338-352