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Pré - Requis

• Anatomie articulaire
• Cartilage articulaire
• Examen de la hanche
• Radiologie articulaire de la hanche

Définition

Etiologie

Clinique

Radiologie te imagerie

Evolution

Diagnostic différentiel

Traitement

1.Définition

Arthrose de l'articulation coxo-fémorale, dominée par la possibilité de survenue sur une articulation dysplasique qui définit certaines formes secondaires curables chirurgicalement.

2.Etiologie

Maladie des deux sexes survenant dans deux conditions :

2.1 : Coxarthroses secondaires : 50 % des cas environ

2.1.1. Dysplasie coxo-fémorale avec ou sans subluxation, souvent bilatérale : 40 % des coxarthroses.

Elle peut entraîner une coxarthrose souvent précoce, autour de 40 ans.

Elle peut comporter plusieurs anomalies, toutes responsables d'hyperpression sur le cartilage articulaire :

• Insuffisance cotyloïdienne externe (cotyle oblique) ou antérieure réduisant la surface d'appui
• Coxa valga (verticalisation du col fémoral) parfois associée à une hyper-antéversion.

La correction très précoce de ces anomalies peut guérir une coxarthrose débutante.

2.1.2.

• Coxa plana : séquelle d'ostéochondrose juvénile
• Coxa retrorsa : séquelle d'épiphysiolyse de l'adolescence
• Coxa profunda ou protrusion acétabulaire
• Voire séquelles de fracture du cotyle, ostéonécrose de la tête fémorale...
• Ces malformations ne sont pas curables chirurgicalement au début de la coxarthrose.

2.2 : Coxarthroses primitives : 50 % des coxarthroses

• Développées sur hanche anatomiquement normale
• Ce caractère primitif n'exlut pas d'éventuels facteurs favorisants ou aggravants :
  • Surcharge pondérale
  • Travaux ou sports éprouvants
  • Asymétrie des membres inférieurs...

3.Clinique

3.1 : Trois symptômes essentiels

3.1.1. La douleur

------> son siège est variable

• Antérieure :
  • Pli de l'aine, région inguinale
  • Irradiation antérieure pseudo-crurale
  • Parfois, douleur isolée du genou, trompeuse : toute gonalgie doit faire examiner la hanche soigneusement
• Externe :
  • Région trochantérienne, face externe de la cuisse
• Postérieure :
  • Pseudo-sciatique
• Interne :
  • Pseudo-obturatrice

--------> Son mode évolutif est volontiers évocateur

• Douleur souvent ancienne, progressive, d'évolution continue, sans poussée
• Accentuée par l'appui, la marche, la montée des escaliers...
• Avec parfois raideur limitée, au lever ou après un temps de repos

3.1.2. La boiterie :

• Soit esquive du pas du côté douloureux
• Soit tardivement liée au raccourcissement du membre inférieur

3.1.3. La raideur est plus tardive : gêne douloureuse lors des mouvements de flexion ou rotation, gênant certains gestes quotidiens.

3.2 : Les signes d'examen :

3.2.1. Debout :

• Attitude vicieuse : rotation externe, flessum, parfois adduction
• Appui monopodal douloureux
• Mensuration des membres inférieurs
• Examen de la marche

3.2.2. Couché :

• Limitation des mouvements passifs

3.2.3. Examen régional :

• Autres articulations d'appui (des deux côtés)
• Etat musculaire (quadriceps)
• Etat vasculaire (veineux)

3.2.4. Examen général

4.Radiologie et imagerie

4.1 : Radio standard :

• Bassin face debout incluant les deux hanches
• Hanche centrée de profil ou
• Faux profil (vrai profil de hanche)

Elle permet d'apprécier :

• Le pincement de l'interligne : importance, topographie : supérieure, supéro-externe, interne ...
• L'ostéophytose : du cotyle, de la tête fémorale, topographie : supérieure, inférieure, engainante, arrière-fond...
• La condensation sous-chondrale
• Les destructions sous-chondrales : lacunes variables, rarement forme destructrice

4.2 : La coxométrie permet de déceler et d'étudier les anomalies structurales, et en particulier les dysplasies.

• Coxométrie de face et de profil :
  • Etude du cotyle : couverture externe, couverture antérieure
  • Etude du col : angle cervico-diaphysaire, inclinaison antérieure
• Epreuves de reposition en abduction et en adduction : montrent les effets sur l'interligne de la varisation et de la valgisation du col fémoral

4.3 : IRM et TDM sont surtout intéressantes dans le diagnostic différentiel

5.Evolution

• Suivi par la cotation de Merle d'Aubigné (douleur, mobilité, marche)
• 3 types d'évolution :
  • Aggravation en 8 à 10 ans jusqu'à une invalidité sévère (40 % environ)
  • Stabilisation à long terme (40 % environ)
  • Coxarthrose destructrice rapide (5 à 10 %) : destruction chondrale puis osseuse en 6 mois à 2 ans, invalidité rapide
  • La bilatéralisation éventuelle est un élément majeur de cette évolution

6.Diagnostic différentiel

6.1 : Les affections qui ne sont pas des coxopathies (diagnostic clinique)

• Algie radiculaire (crurale, sciatique, méralgie paresthésique)
• Sacro-iliite inflammatoire ou infectieuse

6.2 : Les affections périarticulaires de la hanche (diagnostic clinique)

• Tendinopathie du moyen fessier : douleur d'insertion trochantérienne
• Tendinopathie des adducteurs ...

6.3 : Les trois types de coxopathies (surtout clinique, radio, I RM et parfois scintigraphie osseuse)

• Coxites infectieuses :
  • Tuberculeuse, septique
  • Inflammatoires : PSR, PR...
• Algoneurodystrophie de la hanche et capsulite rétractile
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

6.4 : Les autres affections de la hanche

• Coxopathie pagétique, fracture de fatigue, ostéomalacie
• Ostéochondromatose, synovite villo-nodulaire
• Hémochromatose, hémophilie...
• Tumeurs : ostéome ostéoïde, métastase...

7.Traitement

7.1 : Coxarthroses primitives et coxarthroses secondaires à des anomalies non curables :

• Traitement médical, réduction des contraintes, rééducation, thermalisme
• Prothèse totale à terme si évolution destructrice ou invalidante

7.2 : Coxarthroses secondaires à une dysplasie

• Insuffisance cotyloïdienne : Chiari, butée ostéoplastique
• Coxa valga : Ostéotomie de varisation
  Ces interventions doivent être précoces : dans les 6 mois suivant les premières douleurs. Mais elles n'ont pas d'indication préventive.
• Les formes trop évoluées rejoignent les formes primitives sur le plan des indications thérapeutiques.

Références :

• A RYCKEWAERT. Rhumatologie. Pathologie osseuse et articulaire.
  Med Sciences. Flammarion Ed. Paris, 1987, pp 376-381
• L. SIMON. Abrégés de Rhumatologie. Masson Ed. Paris. 1989, pp 373-393