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Pré - Requis

• Anatomie articulation et muscles de l'épaule
• Examen articulaire
• Radiologie articulaire

Comme toute articulation, l'épaule peut être le siège de pathologies variées :

Mais en pratique, la majorité des douleurs de l'épaule entre dans le cadre des périarthropathies (anciennes périarthrites) de l'épaule intéressant tendons, bourses séreuses, capsule articulaire.

1 : Comme toute articulation, l'épaule peut être le siège de pathologies variées :

1.1 : Arthrites infectieuses :

• A germe banal
• Tuberculeuse

1.2 : Localisation de rhumatismes inflammatoires :

• PR, SA, rhumatisme psoriasique
• Arthrite réactionnelle (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)

1.3 : Arthropathies métaboliques :

• Goutte (rare)
• Chondrocalcinose (fluxion à cristaux de PPCa, hémarthrose)
• Arthropathie à OH-apatite, ochronose, hémochromatose...)

1.4 : Arthropathies dégénératives :

• Omarthrose
• Epaule sénile hémorragique
• Arthropathie destructrice rapide
• Hyperostose (enthésopathies ossifiantes)

1.5 : Autres affections :

• Algoneurodystrophie du membre supérieur (syndrome épaule-main)
• ONA tête humérale, Paget, tumeurs osseuses
• Ostéochondromatose...

2 : Mais en pratique, la majorité des douleurs de l'épaule entre dans le cadre des périarthropathies (anciennes périarthrites) de l'épaule intéressant tendons, bourses séreuses, capsule articulaire.

2.1 : Etiologie des périarthropathies de l'épaule

2.1.1. L'âge :

Vieillissement des tendons (coiffe des rotateurs, long biceps) dès l'âge de 30 ans : nécrose, calcifications, fibrose, perte d'élasticité

2.1.2. La fragilité tendineuse constitutionnelle :

Angulation des tendons et zône avasculaire proche de leur insertion

2.1.3. La morphologie de l'espace sous acromio-deltoïdien, espace de glissement des tendons dont la réduction est facteur de microtraumatismes tendineux :

• Acromion en crochet
• Ascension de la tête humérale et du trochiter par déficit fonctionnel de la coiffe des rotateurs (m. supra-épineux)

2.1.4. La bursite sous acromiale réactionnelle et tardivement une néo-arthrose acromio-trochitérienne

2.2 : Tableaux cliniques et radiologiques

• 2 épaules de face en rotations neutre, interne et externe
• Profil (axillaire, glénoïdien ou "de coiffe")

  2.2.1. Tendinite du sus-épineux :

  • Epaule douloureuse simple avec douleurs mécaniques, arc douloureux lors de l'abduction-antépulsion active contrariée.
  • Radiographies normales, possibilités d'une calcification du supra-épineux

2.2.2. Perforation et rupture de la coiffe :

• Tableau d'épaule "pseudo-paralytique"
• Clinique : douleur, déficit de l'abduction active mais abduction passive normale.
• Radiographie :
  • Ascension de la tête humérale (cliché de face en abduction active contrariée, ou en décubitus)
  • Dans les formes évoluées néoarthrose acromio-humérale, voire arthrose omo-humérale
• L'arthrographie peut être utile pour le diagnostic en révélant un passage du produit de contraste dans la bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne (perforations tendineuses)

2.2.3. Tableau de bursite aiguë qui doit faire éliminer une arthrite septique

• Tableau d'épaule hyperalgique par fluxion microcristalline calcique dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne, impotence fonctionnnelle majeure, parfois température. Evolution favorable après corticothérapie brève et infiltration.
• Radiographie :
  • Calcification nuageuse dans la bourse séreuse sous-acromiale
  • Calcification controlatérale possible

2.2.4. La capsulite de l'épaule

• Tableau d'"épaule gelée" par capsulite inflammatoire puis rétraction capsulaire fibreuse
• Clinique : douleurs de l'épaule, raideur active et passive
• Radiographie au début normale puis ostéoporose "pommelée"
• Evolution favorable en 1 à 2 ans (rééducation prolongée)

2.3 : Examens spéciaux (toujours après les radios standards)

2.3.1. Echographie (opérateur entraîné) : état des tendons et bourses.

Coût : 250 Francs.

2.3.2. Arthrographie et arthroscanner : dimension de la cavité articulaire (capsulites rétractiles), perforations de la coiffe, ruptures et désinsertions tendineuses - coût arthrographie : 700 Francs, scanner : 900 Francs, arthroscanner : 1500 Francs.

2.3.3. Arthroscopie : état de la coiffe, du long biceps (geste surtout thérapeutique)

2.3.4. IRM : ruptures transfixiantes de la coiffe, bourrelet glénoïdien, coût : 1500 à 2000 Francs.

Ces examens ne sont utiles dans l'ensemble que dans les formes prolongées et rebelles, à titre pré-opératoire.

2.4 : Evolution des périarthropathies de l'épaule

2.4.1. Evolution générale (Neer) :

• Sujet jeune : 1 à 2 épisodes isolés de tendinite aiguë traumatique, guérison complète.
• Après 40 ans : épisodes répétés de tendinite, guérison intercrise incomplète.
• Plus tard : algies chroniques avec raideur, arthrose acromio-trochitérienne, omarthrose

2.4.2. Accidents évolutifs :

• Bursite aiguë hyperalgique (calcifications tendineuses)
• Rupture tendineuse :
  • aiguë traumatique chez le jeune
  • progressive, paucisymptomatique chez le sujet âgé
• Capsulite rétractile : complication d'une tendinite aiguë ou d'une bursite

2.5 : Diagnostic différentiel

Avant de parler de périarthropathie de l'épaule, il faut avoir éliminé :

2.5.1. Les affections évolutives et imposant une thérapeutique spécifique du chapitre 1.

2.5.2. Certaines affections de voisinage :

• Cervicales, avec douleur au niveau de l'épaule : soit douleur rapportée, soit NCB
• Acromio-claviculaires : arthrites, arthrose, suites de traumatisme
• Certaines neuropathies :
  • Amyotrophie névralgique de l'épaule (syndrome de Parsonage et Turner)
  • Souffrance des nerfs sus-scapulaire, grand dentelé, spinal (branche externe)
• Des causes diverses de douleurs de l'épaule :
  • Vasculo-nerveuses : syndrome de la traversée thoraco-brachiale
  • Thoraciques : pleuro-pulmonaires, coronariennes
  • Digestives : hépato-vésiculaires, pancréatiques, spléniques

2.6 : Le traitement varie avec le tableau clinique

• Mise au repos du tendon +++ (vie quotidienne, profession, sport...)
• Antalgiques, AINS par voie générale
• Traitements locaux :
  • Physiothérapie : ionisations, ultra-sons, ondes courtes
  • Infiltrations péritendineuses de corticoïdes (3 au maximum)
• Rééducation :
  • Exercices spécifiques des tendinites par conflit sous-acromio-coracoïdien
  • Rééducation prolongée des capsulites rétractiles
  • Balnéothérapie, crénothérapie
• Chirurgie et traitement arthroscopique : dans les formes rebelles avec gêne fonctionnelle durable (3 à 6 mois). Indications à discuter en fonction de l'âge et du contexte clinique.

Références :

• L. SIMON. Abrégés de Rhumatologie. Masson Ed., Paris. 5ème Ed. 1989.
• M.C. BOISSIER. Décision en Rhumatologie, Vigot Ed.,, Paris, 1996, pp 96-106