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L'ostéoporose
Pr R. Juvin- Novembre 1998

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Pré - Requis

• Anatomie de l'os et des cellules osseuses: ostéoclastes, ostéoblastes, os cortical, os spongieux, caractère lamellaire de l'os
• Le remodelage osseux: résorption et formation, BMU

Mots-clés: ostéoporose; fractures, densitométrie osseuse

Introduction

Devant une ostéoporose

Bilan à effectuer devant une ostéoporose

Absorptiométrie Biphotonique

Conduite pratique devant une ostéoporose

Prévention et traitement de l'ostéoporose

I - Introduction

Définitions de l'ostéoporose :

• fragilité osseuse exposant à des fractures
• définition densitométrique (O.M.S): T score < -2,5

L'ostéoporose est une maladie silencieuse jusqu'à l'apparition des fractures. Celles-ci sont les complications de l'ostéoporose.

1/ Le risque fracturaire :

Il faut rappeler que chez une femme âgée de 50 ans, le risque de survenue d'une fracture du col fémoral est de 17 % et le risque global de survenue d'une fracture ostéoporotique est de 40 % (pour le temps qui lui reste à vivre)

2/ Causes des fractures :

La survenue d’une fracture dépend de trois facteurs principaux :

a) la résistance osseuse (densité minérale et architecture osseuse)

b) les chutes avec deux éléments importants

• des réflexes de protection lors de la chute
• l’amortissement du choc (épaisseur des tissus mous, nature du sol)

c) autres facteurs: géométrie osseuse, longueur de l'axe du col fémoral

3/ Localisation des fractures ostéoporotiques

Elles atteignent tous les sites osseux mais trois localisations sont les plus fréquentes: col fémoral, vertébres (tassements ), l’extrémité inférieure du radius (fracture de Pouteau-Colles); enfin les fractures du bassin et de l’humérus sont souvent ostéoporotiques.
Par contre, les fractures de cheville, des doigts, du coude et de la face apparaissent indépendantes de la masse osseuse.

4/ Principales fractures ostéoporotiques

a) Fractures du col du fémur;
environ 550.000 cas annuels en France; incidence pour 100.000: 170 chez les femmes et 62 chez les hommes
-> âge moyen de survenue: 82 ans
-> prédomine chez les femmes
-> mortalité de 12 à 20 % dans l'année qui suit la fracture
-> perte d'autonomie pour 30 à 40 % des sujets
* deux types principaux de fractures de l’extrémité supérieure du fémur: fractures cervicales et trochantériennes
* Il s’agit d’une fracture domestique, survenant au domicile; ceci explique l’absence de variation saisonnière

b)Tassements vertébraux
traités dans un autre chapitre

c) Fractures du radius
augmentation de l’incidence à partir de la ménopause; cette incidence reste supérieure aux autres fractures avant 70 ans
variation saisonnière avec plus grande fréquence printemps-été
intérêt: l’âge de survenue est celui de la prévention

d) Fractures par insuffisance osseuse.
Appartiennent aux fractures de contrainte. Celles-ci résultent d'un déséquilibre entre l'effort exercé sur une pièce osseuse et la résistance de celle-ci. Deux types: fractures de fatigue touchant un os sain (sportifs),localisations préférentielles sur le tibia, les métatarsiens et fractures par insuffisance osseuse

- localisations préférentielles: bassin, le col fémoral, condyles fémoraux, métatarsiens
- ces fractures lorsqu'elles sont méconnues peuvent évoluer vers de véritables fractures (ex: "syndrome de menace" au niveau du col fémoral)
caractéristiques:
* douleurs purement mécaniques, à l'appui, à la marche
* signes radiologiques différés (2 à 3 semaines) ou absents:
bande de condensation, perpendiculaire aux lignes de force
examens possibles mais non indispensables
* éventuellement confirmation par l'IRM (trait de fracture et oedéme péri-lésionnel)
* scintigraphie osseuse: bande d'hyperfixation

II - Devant une ostéoporose

a) éliminer une autre cause de déminéralisation osseuse diffuse

myélome	absence d'éléments d'orientation clinique	justifie une recherche de principe après 50 ans par électrophorèse
ostéomalacie	biologie évocatrice: hypocalcémie, hypophosphorémie	ostéopathie souvent curable par la Vit D ++

b) rechercher une étiologie à l’ostéoporose

1/ Ostéoporose primitive ou idiopathique
A noter que la biologie est normale: calcémie, calciurie, phosphorémie +++

• idiopathique du sujet jeune
• post-ménopausique
• sénile

2/ Ostéoporoses secondaires

	causes	remarques
Iatrogénes	corticothérapie ++	ostéoporose sévère impose une prévention systématique
	héparine	si traitement très prolongé
	thyroxine	par surdosage
	anticonvulsivants
Endocriniennes	hyperparathyroïdie
	hyperthyroïdie
	hypogonadisme	chez l'homme ++
	hypercorticisme
	hémochromatose	par insuff gonadique vraisemblablement
Maladies digestives	malabsorption cirrhose biliaire primitive éthylisme	peuvent également favoriser une ostéomalacie
Divers	hypercalciurie	y penser si antécédent de lithiase rénale
	transplantation d'organes	liée à la corticothérapie (et cyclosporine ?)
	anorexie mentale	par aménorrhée
	sports d'endurance (femmes)	par aménorrhée
	grossesse	en période d'allaitement - rare
	immobilisation prolongée	paraplégie
	polyarthrite rhumatoïde
Maladies rares	* Maladies du tissu conjonctif: ostéogénése imparfaite, homocystinurie, Ehlers-Danlos, Marfan * mastocytose *hypophosphastasie

Tableau 2: les étiologies des ostéoporoses secondaires

III - Bilan à effectuer devant une ostéoporose

Buts:

• rechercher une éventuelle ostéoporose secondaire
• évaluer le risque fracturaire

Interrogatoire

1/ Facteur génétique: antécédents familiaux d'ostéoporose.

Fracture du. col du fémur (âge) principalement chez parents ou grands-parents

Ostéoporose traitée chez mère, soeur, fille

2/ Antécédent(s) personnel(s) de fracture(s)

• fracture du poignet, du col du fémur, autre(s) fracture(s)
• notion d'épisodes de rachialgies pouvant traduire des tassements vertébraux (à confirmer par des radiographies du rachis)
• fractures par insuffisance osseuse

3/ Ménopause

Age de survenue Spontanée ? Secondaire ?

4/ Affection favorisant une perte osseuse (cf tableau 1):

• Affection digestive
• Affection endocrinienne
• Affection uronéphrologique lithiase rénale, insuffisance rénale
• Gynécologie: antécédents d'aménorrhée
• Immobilisation supérieure à 6 mois

5/ Médicaments favorisants la perte osseuse (cf tableau 1)

6/ Exposition à des facteurs de risque de l’ostéoporose

Tabac , Alcool, Café

7/ Mode de vie

• Carence en ensoleillement
• Niveau d’activité sportive

8/ Diététique

Ration alimentaire en calcium et Vitamine D

Examen clinique

rechercher plus particulièrement :

1/ Des signes pouvant traduire des tassements vertébraux

• Mesure de la taille : (à comparer avec taille antérieure notamment à l' âge de 20 ans ou "taille de la première carte d'identité")
• cyphose dorsale

2/ Des signes pouvant orienter vers une étiologie secondaire

Inspection	Palpation
aspect cushingoïde acromégalie mélanodermie (hémochromatose ) urticaire (mastocytose ) coloration bleutée des conjonctives (ostéogénése imparfaite ) état des dents et des phanères: ongles, cheveux, hyperlaxité (Marfan)	pouls, TA palpation de la thyroïde palpation des testicules

Examens complémentaires

1/ Biologie (à la recherche d'une étiologie)

VS........... -> B 8 14 F

Calcémie -> B 15 27 F

Phosphorémie -> B 15 27 F

Phosphatases Alcalines.......................... -> B 20 36 F

Créatinémie -> B 10 18 F

- sujet > 50 ans (recherche d'un myélome)

Electrophorèse des protéines sanguines........ -> B 60 105 F

Protéinurie des 24 heures -> B18 31.6 F

Eventuellement suivant l'orientation clinique et l'âge

testostérone ++ - ostéoporose masculine - -> B 80 144 F

ferritinémie (hémochromatose) -> B 70 126 F

TSH (hyperthyroïdie) -> B 70 126 F

cortisol plasmatique (Cushing) -> B 70 126 F

Parathormone -> B140 252 F

25 OHVit D -> B140 252 F

marqueurs du remodelage osseux (ostéocalcine, pyridinolines): ne sont pas utilisés en pratique courante

2/ Radiographies:

Colonne lombaire + thoracique face et profil -> Z 65 = 657 F

à la recherche de tassements vertébraux latents; serviront de référence ultérieurement

3/ Absorptiométrie biphotonique (examen non remboursé, environ 400F)

Mesure vertébrale et fémorale afin de connaître le risque fracturaire

IV - Absorptiométrie Biphotonique

Principe

Mesure de l'atténuation d'un double rayonnement de rayons X
irradiation négligeable; durée de l'examen de 5 à 10 mn

Sites de mesure

• vertébres lombaires
• extrémité supérieure du fémur
• radius éventuellement

Expression des résultats

• par rapport à une courbe de masse osseuse de référence des sujets normaux (figure 1)
• modes d’expression: le T - score et le Z - score (figure 2)

Interprétation des résultats; Deux seuils d'interprétation

• Seuil diagnostique

  Classification diagnostique de l'ostéoporose basée sur la densitométrie osseuse (O.M.S. - 1994)
  Normal: + 1 > T - score > - 1
  Ostéopénie: - 1 &Mac179; T - score &Mac179; - 2,5
  Ostéoporose: T - score < - 2,5
  Ostéoporose avérée: T - score < - 2,5 et fracture ostéoporotique

• Seuil thérapeutique
  en fonction de l'étiologie et du risque fracturaire (cf. tableau 2)

Valeur

examen reproductible
cet examen est uniquement prédictif du risque fracturaire ++
mais limites : n'évalue pas l'architecture de l'os
après 65 ans pas d'intérêt de la mesure vertébrale (arthrose très fréquente)

Indications admises de la densitométrie osseuse

Dépistage des femmes à risque d'ostéoporose
1 - A la ménopause
2 - Après 65 ans

Diagnostic d'une raréfaction osseuse
1 - Antécédent(s) fracturaire(s)
2 - Corticothérapie et hypercorticisme endogène
3 - Hypogonadisme
4 - Hyperparathyroïdie
5 - Hyperthyroïdie et traitement par H. Th. (doses suppr.)

Suivi densitométrique osseux
Réévaluation du risque fracturaire

V - Conduite pratique devant une ostéoporose

Concept : La nécessité d'une prévention de l'ostéoporose
Les fractures doivent être considérées comme de véritables complications de l'ostéoporose et non pas comme un signe d'appel. Un dépistage et une prévention sont indispensables.

A / Dépistage

Quand

• lors de la ménopause (perte osseuse post-ménopausique) et probablement vers 75 ans (en raison du risque de fracture du col fémoral dont la moyenne d?âge est 82 ans)
• devant une fracture y compris fractures par insuffisance osseuse (tableau 1 - fractures de contrainte)
• autres situations (cf. indications d'absorptiométrie biphotonique)

  Moyens

• orientation clinique: les facteurs de risque de l'ostéoporose (tableau 3)
• mesure de la masse osseuse: Absorptiométrie Biphotonique - voir Chapitre IV

B / Si une ostéoporose est mise en évidence

1/ rechercher une ostéoporose secondaire:

• les étiologies de l'ostéoporose (cf. tableau 2)
• effectuer un bilan - voir Chapitre III

2/ prédire le risque fracturaire (cf. tableau 4)

C/ La Prévention et le traitement - voir VI

VI - Prévention et traitement de l'ostéoporose

1/ Prévention

chez les sujets à risque, en cas d’ostéopénie, d’ostéoporose sans fractures

• la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique :
  • les mesures hygiéno-diététiques
    évaluer et améliorer la ration alimentaire en calcium
    arrêt tabac et alcool
    favoriser l'activité physique et l'exposition au soleil
  • l'efficacité de l'hormonothérapie substitutive (oestrogénes et progestérone)
• la prévention de l'ostéoporose après 75 ans
  • les mesures hygiéno-diététiques
  • l'association calcium et vitamine D chez les sujets à risque ou carencés
  • la prévention des chutes (séances de rééducation éventuellement)

2/ Traitement ostéoporose avec fractures

• traitement de l'ostéoporose post-ménopausique
  • les mesures hygiéno-diététiques
  • la prévention des chutes
  • médicaments
    hormonothérapie (oestrogénes et progestérone)
    les biphosphonates (cf. tableau 4)
    éventuellement associés au calcium et à la vitamine D
• après 75 ans
• les mesures hygiéno-diététiques
• la prévention des chutes ++
• l'association calcium et vitamine D systématique
• les biphosphonates peuvent se justifier

Biphosphonates	Indications (A.M.M.)	Posologie quotidienne	Durée du traitement	Coût	Traitement associé
Alendronate Fosamax® 10 mg	Ostéoporose post-ménopausique avec au moins une fracture	10 mg /j	3 ans (indicatif)	230,80 F (28 jours)	éventuellement Calcium et Vit D
Etidronate Didronel® 400 mg	Ostéoporose post-ménopausique avec au moins un tassement vertébral	400 mg / j 14 jours tous les 3 mois	3 ans (indicatif)	137,90 F (14 jours)	Calcium 1 g / j pendant 2 mois et demi tous les 3 mois

Tableau 4 : les deux biphosphonates disponibles dans le traitement de l'ostéoporose avec fracture(s)