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Les hypercalcémies
R. Juvin- Novembre 1998

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Pré - Requis

• Métabolisme du calcium : apports alimentaires, absorption digestive, élimination rénale
• Calcium plasmatique : calcium ionisé et calcium lié aux protéines
• Remodelage osseux : la résorption osseuse sous la dépendance des ostéoclastes

Introduction

Physiopathologie

Circonstances de découverte

Prise en charge d'un patient ayant une hypercalcémie

Etiologies

Traitement

Conduite à tenir devant une hypercalcémie

Introduction

• l'hypercalcémie est retenue lorsque
  La calcémie est supérieure à 105 mg/l, soit 2,62 mmol/l.
  et le calcium ionisé est supérieur à 1,35 mmoles/l.
• Les deux causes principales d'hypercalcémie sont les affections malignes et l'hyperparathyroïdie.
• Le diagnostic étiologique d'une hypercalcémie doit toujours être réalisé rapidement afin d'éviter les graves complications.

Physiopathologie

Les hypercalcémies sont provoquées par une élévation du flux calcique pouvant provenir de l'os, de l'intestin ou du tubule rénal. Ces 3 mécanismes principaux peuvent s'associer. L'augmentation du flux osseux, la plus fréquente et la plus sévère, est liée à une stimulation des ostéoclastes qui entraîne une hyper-résorption.
Les hypercalcémies malignes. Elles répondent à deux mécanismes principaux :

• un mécanisme systémique: sécrétion par les cellules tumorales d'une véritable hormone, le peptide tumoral de la parathormone (PTHrp) dont les effets biologiques sont proches de la parathormone (PTH). Outre l'action osseuse, cette PTHrp augmente au niveau du rein la réabsorption tubulaire du calcium. La 1,25 OH Vitamine D parait intervenir dans les hypercalcémies des lymphomes.
• un mécanisme local, à partir des cellules cancéreuses métastasées au sein de la moelle osseuse: production locale de cytokines particulièrement TGF alpha et TNF, IL-1, IL-6, PGEs, lymphotoxine, stimulants les ostéoclastes.

Circonstances de découverte

a/ l'hypercalcémie est souvent asymptomatique et découverte lors d'un dosage biologique de routine.

b/ devant des signes cliniques d'hypercalcémie, d'interprétation toujours difficiles en raison de leur manque de spécificité: cf. tableau 1

c/ en raison du contexte

• bilan de métastases osseuses
• bilan d'une lithiase rénale
• bilan d'une déminéralisation osseuse

Prise en charge d'un patient ayant une hypercalcémie

S'assurer de la réalité de l'hypercalcémie

• "fausse hypercalcémie" -> présence d'une hyperprotidémie
• en cas de doute refaire le dosage de la calcémie (B 15 = 27 F)
  ou demander un dosage du calcium ionisé (B 30 = 54 F)

Évaluer le risque de cette hypercalcémie

1/ en fonction des signes cliniques d'hypercalcémie
Leur expression est très variable, car certaines hypercalcémies modérées n'entraînent qu'une asthénie ou une discrète polyurie, par contre lorsque la calcémie est très élevée beaucoup de signes cliniques s'associent.
Il faut rechercher des signes :

• traduisant ou favorisant une déshydratation
• traduisant un retentissement cardiaque ou neurologique

2/ en fonction du taux de calcémie totale

• une calcémie inférieure à 3 mmol/l n'est pas inquiétante; toutefois le risque d'hypercalcémie aiguë, d'apparition brutale, est à prévenir.
• à l'opposé une calcémie supérieure à 3,30 mmol / l est à traiter en urgence

3/ en fonction du contexte

• l'hypercalcémie sera mal supportée chez un sujet âgé ou ayant déjà des pathologies cardiaques ou rénales
• une insuffisance rénale aiguë associée peut imposer une dialyse

Démarche étiologique

Les points importants :

• devant une hypercalcémie il faut évoquer systématiquement un cancer viscéral avec métastases osseuses, un
  myélome et une hyperparathyroidie.
• chez le sujet âgé éliminer toujours un surdosage médicamenteux par la vitamine D.

  clinique : avant tout rechercher

  un cancer viscéral avec métastases osseuses
  un myélome (ou une autre hémopathie)
  une prise excessive de Vit D
  antécédents de lithiase urinaire calcique (en faveur HPTH)

biologie :

l'examen-phare est le dosage sanguin de la parathormone (PTH)
Ce dosage permet de distinguer, de façon très précise, lors d'une hypercalcémie, les deux principales étiologies :

• les hypercalcémies par hyperparathyroïdie primitive avec une PTH élevée
  (le seul diagnostic différentiel d'une hypercalcémie avec PTH élevée serait la prise de Lithium voire de diurétiques thiazidiques)
• les hypercalcémies malignes avec une PTH effondrée

Le bilan biologique doit comporter :

• phosphorémie (B 15 = 27 F)
• VS (B 8 =14 F),
• électrophorèse des protéines sanguines (B 60 =108 F)
• Parathormone (PTH) (B 140 = 252 F)
• créatinémie (B10 = 18 F)
• calciurie sur 24 heures (B 20 = 36 F)
• protéinurie des 24 heures (B18 = 32 F)

Étiologies

Traitement

Principes

L'hypercalcémie est avant tout liée à une hyper-résorption osseuse par activation des ostéoclastes. Les médicaments anti-ostéoclastiques sont donc indiqués.
L'élimination urinaire du calcium est altérée en raison de la baisse de la filtration et l'augmentation de la réabsorption tubulaire. La réhydratation et les diurétiques auront une place importante.

Moyens

a/ Mesures hygiéno-diététiques

Régime alimentaire pauvre en calcium sauf dans l’HPTH (dans ce cas normal en calcium pour ne pas stimuler la PTH).
Réhydratation par des boissons abondantes

b/ Rééquilibration hydro-électrolytique et diurèse

intérêt des perfusions de sérum salé qui favoriseront l'élimination rénale du Ca (excrétion urinaires du Na et du Ca corrélées)
Diurétique: le furosémide (Lasilix) réalise une diurèse forcée.
Épuration extra-rénale si le pronostic vital est en jeu.

c/ Médicaments anti-ostéoclastiques, (traitement symptomatique de l'hypercalcémie)

* Les biphosphonates par voie injectable bloquent la résorption osseuse et sont le traitement de choix de l'hypercalcémie maligne en raison de leur efficacité et de l'absence d'effets secondaires sérieux. Dans les formes sévères le Pamidronate est actuellement le plus efficace.

La calcémie se normalise après deux à trois jours.
Les effets secondaires sont représentés par une hyperthermie et des myalgies avec le Pamidronate. En cas d'insuffisance rénale il convient de réduire les doses.

* Les calcitonines inhibent également la résorption osseuse (mais sont beaucoup moins puissantes que les biphosphonates). En injection IVD ou perfusion de 4 à 6 heures dans soluté isotonique :

• calcitonine de saumon (Calsyn*, Myacalcic*, Cadens*), 4 - 8 UI / kg/ j pendant 2 à 3 jours
• calcitonine synthétique humaine (Cibacalcine*), 0,5 à 4 mg / j pendant 2 à 3 jours
  Elles ont un intérêt dans les premières heures en raison de leur rapidité d'action. Elles sont en général associées aux biphosphonates.

d/ Les corticoïdes agissent en diminuant l'absorption intestinale du calcium. Ils restent indiqués dans les hypercalcémies des hémopathies malignes, des intoxications par la vitamine D et de la sarcoïdose.

e/ Le traitement étiologique

Parathyroidectomie en cas d'adénome parathyroïdien
Chimiothérapie en cas d'hypercalcémie maligne
Antipaludéens de synthèse dans l'hypercalcémie de la sarcoïdose

Les indications thérapeutiques

• Hypercalcémie grave, supérieure à 135 - 140 mg/l (3,4 - 3,5 mmol/l) ou toute hypercalcémie s'accompagnant d'un retentissement clinique
  Il s'agit dans ce cas d'une urgence médicale qui impose :
  lutte contre les troubles hydro-électrolytiques: réhydratation, apport de sodium et potassium, diurétique.
  biphosphonate par voie intraveineuse (Aredia, Clastoban) associé éventuellement à une calcitonine les premiers jours.
  traitement étiologique : chimiothérapie, ablation d'un adénome parathyroïdien, etc...
• Hypercalcémie modérée :
  régime normal en calcium, boissons abondantes;
  calcitonine ou biphosphonate per os, corticoïdes éventuellement en cas d'hyperabsorption; traitement de la cause.
  

Conduite à tenir devant une hypercalcémie

Références :

• Décision en rhumatologie, M.C. Boissier, Vigot Edt