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Pré-requis

• Connaissance de base : la dent, le parodonte, la dentition, la denture
• Sémiologie : Infection focale : manifestation à distance d'un foyer infectieux
  Etat septicémique
  Endocardite infectieuse

Pathologie dentaire et foyers infectieux

Complications

Traitement

1 : Pathologie dentaire et foyers infectieux

1.1 : La carie dentaire

* fléau social

* processus pathologique complexe (chimio microbien) aboutissant à la destruction des tissus de la dent de dehors en dedans, puis à la mortification par nécrose pulpaire, source de complications infectieuses locale, régionales ou à distance.

* Evolution anatomo-clinique en 3 stades :

- 2^ème stade : asymptomatique

- 3^ème stade : algie aiguë par congestion de la pulpe, pulpite

- 4^ème stade : nécrose pulpaire puis arthrite (foyer infectieux latent toujours susceptible de diffuser)

* le diagnostic repose sur la clinique, le test de vitalité et la radiologie.

1.2 : Les parodontopathies

* Maladies inflammatoires ou dégératives affectant le tissu de soutien de la dent aboutissant par un processus de résorption à la mobilité puis à la chute de la dent.

* paradontopathies superficielles : gingivites

parodontopathies profondes :

. désinsertion de l'attache de l'épithélium gingival

. lyse osseuse -> mobilité -> chute dentaire

2 catégories :

- parodontoses : régression simultanée gingivo alvéolaire sans phénomène infectieux

- parodontite : régression osseuse plus rapide que gingivale => poche parodontale à manifestation infectieuse (ancienne pyorrhée alvéolo-dentaire).

Le diagnostic : clinique : profondeur des poches (sondes) ; radiologique : lyse alvéolaire péri et interradiculaire, élargissement du ligament alvéolo-dentaire ...

* Complications infectieuses :

- pulpite par voie ligamentaire "à rétro"

- monoarthrite latéro radiculaire (micro abcès), algies +++

- abcès intra gingival : pyorrhée

- abcès ou cellulite péri maxillaire

- à distance

1.3 : Inclusions dentaire :

Fréquence +++ : dent de sagesse inférieure, canine supérieure et prémolaires inférieures. C'est un accident d'évolution et de sésinclusion de la dent de sagesse à partir d'un kyste péricoronaire -> péricoronarite -> abcès sous muqueux .

Le diagnostic est clinique : trismus

1.4 : autres

Traumatismes dentaires => mortification à bas bruit de la pulpe dentaire par rupture du pédicule.

Dentition lactéale => abcès sous périosté pouvant précéder la chute d'une dent temporaire.

2 : Complications

2.1 : Locorégionales

2.1.1. Les cellulites aiguës :

* Circonscrites :

- abcès chaud du tissu cellulo adipeux et des espaces de glissement cervico-faciaux de topographie variable

- cliniquement : symptomes de toute collection purulente.

Formes péri mandibulaires

* Vestibulaire inférieure (3)

. réalise en arrière l'abcès migrateur biccinato-mandibulaire de CHOMPRET et l'HIRONDEL
dent de sagesse inférieure (D.S.I.)

* Labiale inférieure et mentonière (9) : incisive centrale

* Cellulite du plancher buccale :

- sus mylo-hyoïdienne ou sus linguale (1) : prémolaires, troubles de la déglutition

- sous mylo-hyoïdiennes (2) : molaires inférieures, trismus +++, évolue vers la peau.

* masseterine : rare : trismus +++, évolue vers la R. temporale

* ptérygo max. d'ESCAT : D.S. horizontale, trismus +++

* péripharyngée : exceptionnel

Formes périmaxillaires

* labiale supérieure ou sous narinaire : incisive centrale

* vestibulaire (7) : secteur dentaire antérieur

* nasogénienne et génienne haute (8) : canine, oedème palpébrale +++

* abcès palatin (5) : incisive latérale

* ptérygo maxillaire : exceptionnelle, D.S. supérieure

- forme torpide dont l'évolution se fait vers l'évacuation (spontanée ou provoquée), signes locaux et généraux s'atténuant, malade soulagé, peut évoluer vers une forme chronique

*Diffuses : ou aiguës malignes. Rares mais gravissimes. Réalisent des syndromes toxiinfectieux avec nécrose étendue des tissus infectés.

- choc toxi infectieux

- tuméfaction étendue, ligneuse, peau cyanotique : nécrose

- localement plusieurs formes cliniques :

. sus mylo hyoïdienne ("angine de GENSOUL-LUDWIG")

. sous mylo hyoïdienne ("phlegmon diffus de LEMAIRE ET RUPPE")

. péri-pharyngée ("angine de SENATOR")

2.1.2. Adénites (inflammation et infection de la muqueuse)

2.1.3. Ostéite (rare)

* circonscrites : cellulite, fistule, sequestre

* diffuses (mandibulaire). 1^ère molaire, syndrome infectieux +++, douleurs, radio+++

2.1.4. Sinusites (6)

* rapport étroit entre certaines dents de l'arcade supérieure et les sinus maxillaire : 1^ère molaire, 2^ème molaire +++, 2^ème prémolaire ++, 3^ème molaire et canine +.

* unilatérales, monomorphe, d'installation progressive, souvent chroniques.

* clinique : mouchage matinal purulent et/ou jetage, localisé au niveau du méat inférieur (vu à la rhinoscopie antérieure), cacosmie.

* diagnostic :

- foyer dentaire apical , dent incluse, kyste infecté, parodontose, racine dentaire dans le sinus, communication bucco sinusienne,

- opacité sinusienne unilatérale (homogène, en cadre, circonscrite) à la radio des sinus (Blondeau, Hirtz...)

- éliminer un cancer du sinus maxillaire (+++ homme, 50 ans, même si les hémorragies et les troubles neurologiques sont absents)

D'où l'intérêt de la sinusoscopie : biopsie + ex anatomopathologique

2.1.5. Autres complications loco-régionales

* thrombophlébites cranio-faciales : graves mais rares

* complications ophtalmologiques

- thrombose de l'artère centrale de la rétine

- névrite optique

- ostéomyolite

2.2 : Complications à distance

2.2.1. Aiguës : septicémie, septico-pyliémie (rare)

2.2.2. Infection focale

Pathogénie : bactérienne

inflammatoire : toxique, immunitaire...

* Cardiovasculaire : endocardite bactérienne d'OSLER chez le valvulopathe :

- lésions à haut risque : insuffisance aortique, atteinte aortique et mitrale, canal artériel persistant, prothèse valvulaire (sur maladie aortique ou mitrale)

- lésions à risque moyen : IM, R. Ao, M.M., CIV, tétralogie de Fallow, CoAo, sujets avec homo ou hétérogreffe.

- lésions à faible risque : RM, cardiopathies congénitales, aortite syphilique, anévrysme de l'aorte, intervention chirurgicale sans prothèse.

=> l'origine dentaire est indiscutable dans l'endocardite d'OSLER d'où l'ex buccodentaire rigoureux et ex radio complet.

* Autres : articulaires, rénales, oculaires, cutanées, fièvres au long cours.

3 : Traitement

Germes habituellement rencontrés : streptocoque, anaérobie.

Penser à l'actinomycose devant la présence de "grain de soufre".

3.1 : Etiologique :

triade :

- drainage canalaire : trépanation dentaire

- extraction dentaire, soin conservateur

- antibiotiques

3.2 : Symptomatique de la complication

- cellulite, sinusite ...

- drainage d'un abcès collecté

SOINS

OU

EXTRACTIONS

<- ANTIBIOT.

DRAINAGE