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Pré-requis

• Anatomie ATM
• Physiologie ATM

Introduction

Le trismus

La constriction permanente

1 : Introduction

Il s'agit de l'impossibilité d'ouvrir normalement la bouche dont l'amplitude s'apprécie sur la distance entre les incisives centrales maxillaires et mandibulaires. On distingue deux types de limitation d'ouverture buccale :

- le trismus ou limitation d'ouverture buccale passagère, récente et transitoire,

- la constriction permanente ou limitation d'ouverture buccale définitive et constante.

On parle de limitation d'ouverture buccale, chez l'adulte, en dessous de 35 mm, chez l'enfant, en dessous de 20 mm.

2 : Le trismus

Il est de cause locale dans 95 % des cas, générale dans 5 % des cas.

2.1 : Le trismus de cause locale.

Trois causes essentielles :

2.1.1 : Traumatiques.

- fracture de la branche montante mandibulaire - (branche montante proprement dite, coroné, condyle)

- contusion de l'articulation temporo-mandibulaire

- fracture de l'arcade zygomatique qui crée une gêne au fonctionnement du muscle temporal

- contusion ou hématome des muscles élévateurs

- dysfonctions temporo-mandibulaires encore appelées syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire (S.A.D.A.M.) associant cliniquement douleur, bruit articulaire, ressaut avec limitation d'ouverture buccale, sub-luxation condylienne (syndrome D.C.R.S.)

Leur étiologie est loin d'être univoque, mais comportant presque toujours un trouble de l'articulé dentaire.

2.1.2 : Infectieuses.

- aiguës :

. arthrites temporo-mandibulaires caractérisées par l'association douleur, trismus, oedème,

. infections d'origine dentaire, osseuse ou muqueuse (les plus fréquentes).

- sub-aiguës, chroniques : ostéite de la branche montante mandibulaire (l'ostéite post-radique en est un exemple).

2.1.3 : Causes tumorales.

Elles sont consécutives à des tumeurs malignes de voisinage, notamment du voile, de la région amygdalienne ou du sinus maxillaire.

2.2 : Le trismus de cause générale.

Plur rare, trois étiologies :

2.2.1. : Infectieuse

* Le tétanos : premier diagnostic à éliminer formellement devant tout trismus. La forme localisée à la face ou tétanos céphalique de Rose peut être foudroyante.

* Les encéphalites : épidémiques, vaccinales, maladie de Heinemedin ou poliomyélite dans sa forme encéphalique.

* La rage.

2.2.2. Neurologique

* Maladie de Parkinson caractéristique lorsque le trismus est associé à une akinésie, un trouble du tonus postural et un tremblement au repos, chez le sujet de plus de 50 ans.

* Tumeurs cérébrales, notamment les tumeurs protubérantielles

* Eclampsie : accident aigu de la toxémie gravidique caractérisé par la survenue de crises convulsives.

* Maladie de Guillain Barre ou polyradiculonévrite avec dissociation albumino-cytologique.

2.2.3. Médicamenteuse

* Intoxication à la strychnine : associée à d'autres contractures et une xanthopsie ;

* Prise de dérivés de la Phénothiazine qui associe des paresthésies linguales, un tremblement généralisé, un signe de Babinski.

* Dérivés de la Chlorpromazine associant trismus et tremblements parkinsoniens.

2.3 : Le diagnostic

Il est clinique +++, le trismus étant un symptöme.

2.4 : Le diagnostic différentiel

Le trismus s'oppose à :

- la constriction permanente dont le diagnostic est fait sur le caractère constant et l'absence de sédation à l'anesthésie,

- la luxation temporo-mandibulaire : il s'agit non plus d'une limitation d'ouverture mais d'une limitation de fermeture buccale,

- la constriction psychique dans un contexte de névrose hystérique.

2.5 : Le traitement

2.5.1 : Il est avant tout celui de l'étiologie

2.5.2 : Symptomatique.

C'est le traitement de l'hypermyotonie :

* infiltration temporale supérieure,

* attouchement endonasal en arrière du cornet moyen à l'aide du liquide de Bonain,

* anesthésie loco-régionale masséterine.

Ces techniques font toujours céder un trismus, de même avec l'anesthésie générale. La mécanothérapie et la physiothérapie sont des compléments indispensable à la rééducation du libre jeu mandibulaire.

3 : La constriction permanente

L'ankylose temporo-mandibulaire.

Il s'agit de la cause la plus fréquente des constrictions permanentes. Elle réalise une synostose plus ou moins totale de l'articulation temporo-mandibulaire.

Autrefois surtout infectieuses (septicémie gonococcique ou streptococcique), parfois par infections locales (otite, mastoïdite, ostéomyélite mandibulaire), ce sont actuellement surtout les séquelles de traumatismes négligés de l'articulation temporo-mandibulaire.

Evolution chez l'enfant : cette ankylose entraîne un trouble de la croissance mandibulaire. Lorsqu'elle est unilatérale, elle aboutit à une asymétrie faciale par latéromandibulie, lorsqu'elle est bilatérale, elle est cause d'une rétromandibulie donnant au maximum l'aspect de "profil d'oiseau".

Le traitement ne peut être que chirurgical : levée du bloc d'ankylose avec interposition (en général de muscle temporal).

Il s'accompagne obligatoirement d'une mécanothérapie passive et surtout active qui même bien et longtemps menée ne met pas toujours à l'abri d'une récidive.

Références :

• Les ankyloses temporomandibulaires et leur traitement. SOUYRIS F., STRICKER M., FREIDEL M. Rapport du XXII^e Congrès Français de Stomatologie, Paris, Masson, 1971.
• Syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur. GOLA R., CHOSSEGROS C., ORTHLIEB JD., Masson, 1992