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Cataracte (58) Professeur Jean-Paul ROMANET - Août 2002 (Mise à jour mai 2005)
1. Introduction Les cataractes sont des opacifications partielles ou complètes du cristallin, lentille vivante, dont la propriété essentielle est la transparence. Leur évolutivité est très variable.Il n'existe pas, sauf dans quelques cas très particuliers, de traitement médical. Elles doivent être opérées lorsque leur densité gène le passage des rayons lumineux au point d'être incompatible avec une vie normale. 1.1. Physiopathologie La transparence du cristallin est tributaire de son degré d'hydratation et de l'état physico-chimique des protéines qu'il contient.Toute modification de l'humeur aqueuse (concentration saline, pression osmotique, PH...), toute altération de la capsule cristallinienne peuvent conduire à rompre cet équilibre physico-chimique. Deux processus vont être à l'origine de l'opacification : 1.2. Etiologie Les cataractes ont de très nombreuses étiologies. La sénescence domine néanmoins largement par sa fréquence. C'est pourquoi la cataracte sénile sera prise pour type de description clinique. Les autres étiologies ne seront que citées dans le chapitre " Formes Etiologiques ". 2. Etude Clinique de la Cataracte Sénile 2.1. Généralités Près de 50 % de la population de plus de 60 ans des pays civilisés présentent un certain degré d'opacification cristallinienne. Elle peut survenir parfois beaucoup plus tôt, dès l'âge de 40 ans : on parle alors de cataracte présénile.Tout cristallin normal atteignant l'âge de 100 ans devient opaque. Lors de cataracte sénile, on peut donc considérer que les processus de vieillissement, avec les désordres physico-chimiques relatés ci-dessus, se sont accélérés sans qu'on puisse, actuellement, en préciser le mécanisme déclenchant.L'affection touche les deux yeux, mais souvent de façon asymétrique. 2.2. La symptomatologie fonctionnelle La baisse de vision progressive : c'est le maître symptôme. Elle s'accentue lentement sur plusieurs mois parfois plusieurs années. Elle est ressentie comme une impression de voile, de brouillard devant les yeux. Elle s'accompagne de : 2.3. Les signes d'examen 2.3.1. La mesure d'acuité visuelle La mesure d'acuité visuelle objective la diminution d'acuité visuelle qui comportent les caractères suivants : 2.3.2. L'examen biomicroscopique à la lampe à fente L'examen biomicroscopique à la lampe à fente est l'examen essentiel qui permet d'affirmer le diagnostic et de préciser la forme clinique de la cataracte. Trois formes peuvent être rencontrées :
(J.P. Romanet)
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(J.P. Romanet) 2.3.3. L'examen du fond d'œil (FO) L'examen du fond d'œil (FO), lorsque la cataracte n'est pas totale, est possible même s'il est moins aisé. Il renseigne sur l'état de la papille et de la rétine, en particulier l'état de la macula et permet d'évaluer la récupération visuelle potentielle en cas d'intervention chirurgicale. 2.4. Evolution 2.4.1. L'évolution se fait vers l'opacification totale du cristallin L'évolution se fait vers l'opacification totale du cristallin, assez rapide pour les cataractes en cupule postérieure, plutôt lente pour les cataractes corticales, très lente pour les cataractes nucléaires.
(J.P. Romanet) A ce stade, la vision est effondrée, limitée à la perception de la lumière. La cataracte est visible à l'œil nu, le réflexe photomoteur est conservé. L'examen du FO n'est plus possible.S'il y a doute sur l'état rétinien ou des voies optiques, il est utile de recourir à une échographie oculaire qui pourra visualiser un décollement de rétine et à un bilan électro-physiologique qui renseignera sur l'état fonctionnel de l'ensemble des voies optiques (PEV = potentiels évoqués visuels) et plus spécifiquement de la rétine (ERG = électrorétinogramme). 2.4.2. Des complications peuvent survenir Des complications peuvent survenir si un traitement chirurgical n'est pas pratiqué à ce stade : Ces complications guérissent à l'ablation du cristallin. 3. Traitement Il n'y a jusqu'à maintenant aucun traitement médical dont l'efficacité soit prouvée. Le traitement est donc chirurgical. 3.1. Indications Cataractes suffisamment évoluées pour que les troubles visuels qu'elles engendrent ne soient plus compatibles avec une vie normale 3.2. Techniques chirurgicales L'anesthésie locale est de règle et permet d'obtenir l'immobilité de l'œil, l'analgésie, et une pression intra-oculaire basse.La chirurgie est toujours réalisée sous microscope (microchirurgie) : elle comprend actuellement 2 temps principaux :
(J.P. Romanet) 3.3. Résultats En l'absence de toute autre affection oculaire associée (dégénérescence maculaire, glaucome...), les résultats sont excellents avec récupération d'une acuité visuelle normale de loin (10/10) et de près (Parinaud 2), et d'un champ visuel normal. Des complications liées à la chirurgie ou à l'état de pseudophaquie peuvent survenir:
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(J.P. Romanet) 4. Les autres formes étiologiques de cataractes Les parasites ont un cycle asexué chez l'homme et un cycle sexué chez l'anophèle femelle. Au cours de la piqûre, un moustique infecté injecte les formes infestantes qui gagnent rapidement le foie (cycle exo-érythrocytaire). Après une phase de multiplication, les parasites sont libérés dans la circulation sanguine et pénètrent dans les hématies (cycle intra-érythrocytaire). La succession de cycles érythrocytaires provoque les accès fébriles concomitants à la libération d'antigènes et à une hémolyse. 4.1. Les cataractes survenant dans le cadre d'une atteinte oculaire isolée Ce sont des cataractes consécutives à un traumatisme oculaire (contusion, plaie perforante), à une autre maladie (uvéite, myopie forte...), à l'action d'agents physiques (chaleur, radiations, électrocutions), à l'administration d'agents toxiques locaux (corticoïdes ++). 4.2. Les cataractes survenant dans le cadre d'une maladie générale Elles regroupent les cataractes endocriniennes (diabète ++, affections hypocalcémiantes ), la cataracte de la maladie de Steinert, les cataractes syndermatotiques ( association cataracte - syndromes dermatologiques), les cataractes toxiques ( corticoïdes au long cours, chorpromazine ).
(J.P. Romanet) 4.3. Les cataractes congénitales On distingue les cataractes héréditaires (à transmission le plus souvent dominante), les cataractes embryopathiques ( rubéole ), les cataractes liées à une anomalie métabolique (galactosémie ) ou à un syndrome malformatif.
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