1. Définition


Irruption brutale et spontanée d'air dans une cavité pleurale, ce qui élimine les pneumothorax traumatiques ou iatrogènes.

2. Cause


Rupture par éclatement, ou perforation par destruction, d'une lésion pulmonaire corticale qui entraîne une fuite d'air alvéolaire dans la plèvre. La lésion causale est le plus souvent un emphysème qui intéresse la corticalité du poumon :

2.1. Jeune - 18 à 30 ans

dystrophie bulleuse sous-pleurale de petite taille en chapelet, des deux sommets = blebs ;

ou emphysème panlobulaire (déficit en Alpha-1-antitrypsine.

2.2. Bronchiteux chronique de 50 ans et plus, fumeur


Lésions diffuses et parfois bulleuses de grande taille (la bulle est dite géante quand elle occupe plus d'1/3 de l'hémi-thorax).

2.3. Plus rarement, toute affection pulmonaire peut se compliquer de pneumothorax spontané, avec ou sans bulle d'emphysème

Fibroses interstitielles (histiocytose X) ou radique, pneumoconioses,

Les tumeurs bronchiques avec emphysème obstructif,

Asthme au cours d'une crise ou d'un état de mal,

DDB, Mucoviscidose au stade terminal

Staphylococcie pulmonaire bulleuse de l'enfant

3.1. Définitions


Elargissement permanent des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales) par destruction des parois alvéolaires et réduction ou disparition de la vascularisation.

3.2. Conséquences



3.2.1. La destruction des parois alvéolaires


Est responsable de :

Distension du poumon ou de la bulle par perte de l'armature élastique.

Réduction des capacités d'échanges gazeux =insuffisance respiratoire.

3.2.2. L'obstruction bronchique


Aggrave la distension par soufflage (trappage expiratoire de l'air inspiré).

4.1. Deux circonstances d'apparition bien distinctes

L'adulte jeune, longiligne (dans la moitié des cas moins de 25 ans). le pneumothorax est le plus souvent bien toléré sauf si compressif

L'emphysémateux âgé, chroniquement dyspnéique. chez qui un pneumothorax même minime peut être trés mal toléré

4.2. Chez le jeune


Début brutal :

douleur thoracique vive permanente

dyspnée et polypnée.

A l'examen :

Abolition des vibrations vocales

Tympanisme

Diminution ou abolition du murmure vésiculaire.

Radiographie pulmonaire de face :

Hyperclarté d'un hémithorax par rapport à l'autre, du premier coup d'oeil

Le contour pulmonaire est à distance de la paroi thoracique.

4.3. Chez le sujet âgé emphysémateux


Difficultés diagnostiques :

Indolence et aggravation rapide d'une dyspnée ancienne.

La douleur angoissante ou la dyspnée avec détresse respiratoire orientent en Cardiologie (angor, embolie pulmonaire)

Difficultés radiologiques :

Un décollement pulmonaire minime peut être masqué par des lésions emphysémateuses diffuses.

Un pneumothorax partiel peut être confondu avec une bulle géante d'emphysème.

5.1. Pneumothorax compressif et suffocant


Pneumothorax compressif et suffocant avec moignon pulmonaire plaqué contre le médiastin qui est refoulé du côté sain (et abaissement ou aplatissement du diaphragme)
-> signes de défaillance cardio-respiratoire.

5.2. Hémothorax associé (hémopneumothorax spontané)


Hémothorax associé (hémopneumothorax spontané) par rupture d'une bride entre le poumon et la paroi avec signes d'anémie aiguë (pâleur, collapsus) et niveau liquide dans la plèvre.

5.3. Emphysème médiastinal (exceptionnel)

5.4. Sujet agé emphysémateux


Dégradation de la fonction respiratoire - risque vital

6.1. Résorption spontanée


Résorption spontanée en 8 à 15 jours réexpansion progressive du poumon suivie à la radio.

6.2. Chronicité du pneumothorax


Chronicité du pneumothorax entretenu par une fistule (le poumon fixé en collapsus sous une plèvre épaissie), soit complet - soit localisée (sommet, base).

6.3. Récidives +++


Récidives du même côté ou contro-latérales (20 à 30 % des cas), à bascule, exceptionnellement simultanées.

Dans tous les cas, pas d' intérêt d'une tomo-densitométrie systématique.

7.1. Traitement de "l'épisode" pneumothorax

Repos strict au lit - O2 nasal

Exsufflation à l'aiguille à la seringue ou à l'appareil de Kuss

Drainage pleural axillaire (au-dessus de la ligne mamelonnaire) - d'abord siphonnage puis en dépression continue (- 20 à 30 cm d'eau) pour ramener le poumon à la paroi, dans l'attente d'un accollement spontané.

par pleurocath ou drain silastic de petit calibre (16F). Manoeuvre douloureuse et à surveiller (risque d'oedème pulmonaire de réexpansion). Rx pulmonaire systématique après pose du drain

7.2. Prévention des récidives



7.2.1. Talcage par pleuroscopie


Permet d'obtenir une symphyse pleurale par réaction inflammatoire bien toléré car peu aggressif sous anesthésie locale; mais risque de récidive de 20 à 30 % car symphyse incomplète et ne traite pas la fuite aérienne


7.2.2. Thoracotomie


2 buts:

Aérostase immédiate et sans défaut par résection du territoire pulmonaire pathologique siège de la fuite aérienne,

+++ Symphyse pleurale par ablation de la plèvre pariétale ( pleurectomie) ou son urritation ou abrasion, pour obtenir un accolement définitif du poumon à la paroi.

A l'avantage d'être trés efficace ( récidive < 0,01%) mais l'inconvénient d'être lourd chez l'insuffisant respiratoire.


7.2.3. VidéoThoracoscopie +++


Analogue dans le thorax de la coelio-chirurgie abdominale.
Permet un traitement aussi efficace que par thoracotomie sans ses inconvénients; mais difficile en cas de symphyses prééxistantes (talcage, bulles géantes).